公共场所卫生行政许可

《公共场所卫生行政许可》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、公共场所卫生行政许可申请表申请单位：申请日期：盐城市卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于盐城市公共场所卫生许可证新证申请；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；三、公共场所经营项目应符合《公共场所卫生管理条例》的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请材料一式一份。填写完毕后送交所在地卫生计生行政部

2、门，按照程序办结相关手续后，由实施行政许可的卫生计生行政部门存档。申请单位详细地址法定代表人或负责人电话联系人电话公共场所经营项目经营场所面积（m2）所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.公共场所卫生行政许可申请表□2.工商营业执照复印件□3.法定代表人或负责人身份证复印件□4.公共场所经营单位地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图□5.公共场所卫生检测或者评价报告，使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告□6.卫生设备和消毒、检验设备清单□7.从业人员健康检

3、查、卫生知识培训合格证明材料□8.授权委托书及委托代理人身份证复印件（办理人员非企业法定代表人或负责人的提供）本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签字)年月日年月日公共场所从业人员体检、培训情况一览表单位名称（盖章）：姓名性别年龄工种健康证明号码发证日期培训证明号码发证日期备注填报日期年月日东台市卫生监督所制卫生设备和消毒、检验设备清单单位名称（盖

4、章）：本单位经营总面积为m2。共有职工人，持健康合格证明人、培训合格证明人；共有客房间（住宿场所）、包厢间（饭馆、歌舞厅、浴室）、理发座位个（理发店），美容床张（美容店）。卫生设施设备如下：序号设施设备名称数量备注（注明所在位置）1排风扇1包厢2空调2大厅、包厢3消毒柜1大厅4布草柜1大厅5垃圾桶1大厅注：主要填写本场所使用的卫生设施设备，如通风系统的空调、排风扇，公共用品用具清洗消毒的电子消毒柜、清洗水池、保洁柜、布草柜，打扫客房卫生间的消毒桶、抹布、刷子；用于检测游泳池水的余氯比色计、温度计等，表格填

5、写不下可附页。授权委托书东台市卫生和计划生育委员会：我系的法定代表人（负责人），现授权委托（身份证号码：，联系电话：）为我的代理人，代理人负责我单位的证照办理相关事宜，代理人有权当场作出承诺以及对申报资料作出技术性补充，代理人在活动过程中所签署的一切文书，我均予以承认。本授权书有效期自签署日之日起至证照办理完毕为止，被授权人无权再次委托他人。特此声明。法定代表人/负责人/业主（签名）：年月日被委托人身份证复印件（正反面）粘贴处