互联网上网服务营业场所申请换证登记表

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1、申请单位龙岩市新罗区开思网某某网吧法人代表一寸彩色相片营业场所详细地址福建省龙岩市新罗区龙腾中路某某号法人代表某某某身份证号联系电话2529018法人代码网络情况、接入网络名称福建电信龙岩分公司联系电话0597-10000地址福建省龙岩市新罗区龙腾中路某某号上网方式○拔号○ISDN○ADSL○DDN○卫星○帧中继○ATM○X.25○其他：---------(请注明)规模服务器数量1台IP地址220．162．113．217终端数200台营业面积600M2人员情况姓名身份证号码联系电话专、兼职负责人张某某专职安

2、全管．理员张某某专职技术人员陈某某专职经营人员数量其中专职人员：_____5________人，兼职人员：______1_______人安全管理员培训证书号0800413技术服务委托单位名称龙岩市某某电脑公司联系电话2281521地址龙岩市新罗区某某路某某号安全措施及管理制度有管理软件名称过滤王检测证书号码某某号开发单位×××××××××××××××××××消防审核单位龙岩市新罗区公安消防大队消防证书编号某某号申请日期：2009年9月5日编号：互联网上网服务营业场所申请换证登记表市级网安部门审批意见经办人签

3、字：年月日公章审核人签字：年月日市级公安机关审批意见审批人签字：公章年月日本表一式二份，市公安局公共信息网络安全监察部门和市级公安机关各存底一份。此表由新罗区范围网吧申请换证时使用互联网上网服务营业场所变更申请登记表　　申请日期：2009年　9　月　15　日申请变更单位龙岩市新罗区开思网某某网吧变更前单位名称龙岩市新罗区开思网某某网吧新法人代表一寸彩色照片迁入场所详细地址福建省龙岩市新罗区中山路某某号迁出原场所地址福建省龙岩市新罗区龙腾中路某某号原法人代表某某某身份证号现法人代表某某某身份证号联系电话252

4、9018网吧原安全意见书编号112原安全管理员张某某安全证号0800402现安全管理员张某某安全证号0800402变更后网络情况接入网络名称福建电信龙岩分公司联系电话0597-10000上网方式□拨号　□ISDN　□ADSL□DDN　□卫星□帧中继　□ATM　□X.25　□其他（请注明）_________________变更前规模服务器数量1台终端数200台营业面积600M2变更后规模服务器数量1台终端数200台营业面积600M2变更前消防审核单位龙岩市新罗区消防大队变更前消防证号变更后消防审核单位龙岩市新

5、罗区消防大队变更后消防证号变更原因1、离学校200米；　　　　　5、其他（请注明）___________________2、场地面积达不到标准；　_________________________________3、消防不合格；_________________________________4、拆迁户；_________________________________市级网安部门　审批意见经办人：年月日审核人：年　　月　　日市级公安机关　审批意见审批人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　

6、日一式两份(此表由新罗区范围网吧变更内容时使用)