申请医保定点医疗机构现场查看记录表

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1、申请医保定点医疗机构现场查看记录表被检查医疗机构名称：序号查看内容查看方法结果1.1医疗机构地址是否在医疗保险市级统筹区范围内，是否与申报资料一致现场查看医疗机构地址：1.2《医疗机构执业许可证》的有效性查看《医疗机构执业许可证》正副本原件及卫生部门年检记录《执业许可证》有效期：许可证号：卫生部门年检是否合格：是□否□1.3医务人员配备情况查看是否配备固定医师、专业药剂人员和护士。抽查核对《医师执业证书》、《护士执业证书》和药剂人员上岗证医师人数：人；护士人数：人医务人员是否均注册在该医疗机构：是□否□所抽查人员是否具备执业资格：是□否□所抽查

2、人员是否均按规定参加社保：是□否□1.4开展的主要服务项目是否属于基本医疗保险范围查看主要服务项目；已开展科室内科□外科□妇产科□儿科□中医科□其他：1.5有无与基本医疗保险相适应的管理制度和医保专（兼）职工作人员，是否组织工作人员学习医保政策查看内部管理制度，抽查医保专（兼）职工作人员对医保政策是否了解有无医保管理制度：有□无□医保专（兼）职人员姓名：1.6有无岗位责任制、财务管理制度、医疗管理制度（如首诊负责制、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、门诊就诊登记制度等）现场查看岗位责任制：有□无□财务制度：有□无□医疗管理制度：有□无□1.

3、7有无门诊清单、处方和住院患者每日清单查看相应清单、处方，是否标明项目名称、数量、单价、金额等住院清单：有□无□住院清单标识是否清楚：是□否□门诊清单或处方：有□无□门诊清单或处方签字及内容是否完整：是□否□1.8有无财务账册及相关统计表查看财务账册及相关统计表有□无□1.9药品购销存等环节的管理现场查看、盘点5-10种药品耗材是否建立台账：是□否□现场抽查台账准确率为：2.0有无与医院级别配套的急救、检查、检验、治疗、消毒、转送等相关基本设施设备查看相应的各类医疗服务登记本（日志）、账册、设备等抽查门诊日志是否完整：是□否□医疗项目服务台帐账

4、：有□无□大型设备：CT□DR□MRI□彩超□其他大型设备：2.1有住院床位的，是否有相应配套设施查看床位数量，是否设置医生办公室、护士工作站、配药室、治疗室及相应的医疗设备、生活设施、24小时值班制度审批床位数：张实际开放床位数：张配套设施是否齐全：医生办公室□护士站□配药室□治疗室□其他设施或制度：2.2口腔专科门诊配置情况查看牙椅台数，有无X光牙片机、药剂室、牙模室、消毒供应室牙椅台数：台是否配置相应设施：X光牙片机□药剂室□牙模室□消毒供应室□其他设施：2.3功能分区设置情况查看有无诊断室、治疗室、配药室、检查检验室、输液留察室等功能分

5、区情况：诊断室□治疗室□配药室□检查检验室□输液留察室□药房□其他设施：2.4服务流程、就诊环境查看医院服务流程是否规范、环境是否美观、服务标识是否清楚、醒目流程规范：好□一般□差□环境美观：好□一般□差□标识清楚：好□一般□差□2.5是否向社会公示收费项目和标准查看是否在显著位置公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格是□否□2.6提供咨询服务，指导病人合理就医查看是否设有咨询服务台，并提供咨询服务是否设有咨询服务台：是□否□2.7在显著位置明示服务公约、公布监督电话和设置意见簿现场查看是否张贴服务公约：是□否□是否正确公布监督电话：是

6、□否□是否设置意见簿：是□否□2.8是否具备联网运行能力现场查看是□否□2.9提交资料的真实性、完整性现场核对原件现场核对资料是否真实：是□否□如材料不真实，具体情况为：现场核对资料是否完整：是□否□如材料不完整，具体情况为：医疗机构人员签名：参加检查人员签名（至少两名）：日期：年月日