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时间：2018-07-15
《医保定点医疗机构申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申请单位───────────申请时间年月日·重庆市社会保险局监制·医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是 否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定住院床位数实际住院开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医 技药 师合 计科室设置及病床数
2、科室床位数科室床位数科室床位数附表：最近2年度医疗机构业务收支情况和服务量情况数据 时间项目年度年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费比例（%）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）次均费用（元）床 日 费（元）平均住院天数（天）业务支出（万元）收支结余（万元）大型医疗设备清单品种型号及数量购买年月有效期电子束扫描诊断仪X线计算机断层扫描仪（CT）彩色多谱勒超声诊断仪爱克斯刀（X刀）医用直线加速器眼科准分子激光治疗仪磁共振成像仪（MRI）数字减影血管造影装置（DSA）核素计算机断层显象仪细胞刀超高速CT
3、(UPCT)正电子发射断层扫描装置（PET）大型医疗设备清单其他大型医疗仪器设备清单品种型号及数量购买年月有效期申请内容（单位公章）法人代表签字年月日卫生行政主管部门证明签字(公章)：年月日物价部门证明备注签字(公章)：年月日
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