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浙江省医学会医学鉴定申请委托书

浙江省医学会医学鉴定申请委托书

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时间：2018-01-23

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1、浙江省医学会医学鉴定申请委托书申请鉴定人患者情况姓名性别年龄联系电话邮编住址身份证号患者代理人姓名与患者关系联系电话单位证件号医疗机构情况名称法人代表机构代码地址邮编联系人与机构关系联系电话联系人单位邮编就（患者）_____________与（医疗机构）_____________________________________________之间的医疗纠纷，经双方协商，共同要求委托浙江省医学会进行医学鉴定。申请事项：患方签字：医疗机构：（盖章）医方签字：年月日注：以上各项请认真逐项填写。

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