徐州市高新技术产品认定申请表

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1、徐州市高新技术产品认定申请表产品名称产品申报编号纳税人识别号企业法人代码企业名称（盖章）申报地区市县（市，县）地区代码企业法人代表电话填表人电话传真企业地址邮政编码Email填表日期年月徐州市科学技术局印制2011年7月一、产品主要情况产品类别技术领域□电子信息□光机电一体化□新材料□生物医药□新能源与高效节能□环保□其它行业领域□机械□电子□冶金□轻工□石化□纺织□邮电□建材□环保□医药□农林□其它是否及属何种高新技术产品群是否列入《中国高新技术产品目录》高新技术产品是否出口高新技术产品出口目录代码高新技术产品海关编码产

2、品功能及用途项目来源□国家计划□部门计划□省计划□市计划□自行开发技术来源（1）□国外技术□国内高校、科研院所技术□自有技术技术来源（2）□863计划项目□攻关计划项目□高技术研究项目□创新基金项目□火炬计划项目□星火计划项目□其它产品开发形式□合作开发□独立开发□消化引进吸收□其它技术权益1、本单位独立开发，拥有技术的全部所有权；2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术的所有权；3、由外单位技术转让，本单位拥有使用权或所有权；4、本单位与技术所有权协议合作生产；5、其它关于技术权益的简要说明：技术水平自主知识产权含量□核

3、心技术□较高□一般□无创新性□首创□重大改进□较大改进□消化吸收先进性□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进□省内先进成熟度□产品样机（样品）□小批量生产□批量（规模）生产技术水平是否已鉴定鉴定日期组织鉴定单位鉴定水平与典型产品比较说明：产品采标情况□国家标准□行业标准□企业标准□无产品获奖情况□国家级□部、省级□市级□其它□无产品获专利情况□发明专利□实用新型专利□外观专利□无产品主要技术性能指标产品测试结果说明经济效益指标产品研制开发总人数产品研制开发中大专以上科技人员数用于本产品技术开发费支出总额人人万元上年经济效

4、益产量产值（万元）销售额（万元）利润（万元）创汇（万元）上缴增值税（万元）企业整体本项产品社会效益该项目增加就业人数（人）污染物种类□废水□废气□废残渣□噪音□无是否符合国家环保标准□符合□不符合环保监测机构名称文字简要说明对相关产品和产业的带动作用：市场情况原材料供应□很丰富□较丰富□一般□较紧张外销比例（%）内销比例（%）替代进口试销价格试销起止年月至市场预测分析投产年份单位成本（单位）产量（单位）产值（万元）销售额（万元）利润（万元）创汇（万元）上缴增值税（万元）第一年第二年第三年二、申报单位基本情况企业状况企业经济

5、类型□国有企业□集体企业□私营企业□股份制企业□有限公司□外商投资企业□港、澳、台投资企业高新技术企业认定情况□省高企□市高企□无企业规模□大型□中型□小型企业进入高新区情况□省级开发区□其它开发区□未进入产业基地内骨干企业基地名称主要股东及所占股份比例职工人数人工程技术人员数人资产总额万元全员劳动生产率万元/年·人通过质量标准认证情况□ISO9000□ISO14000□其它标准企业承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。签名：日期：盖章：县（市）科技主管部门或行业主管部门意见盖章

6、年月日市科技主管部门意见：盖章年月日申报附件□产品产业化前景分析报告□企业营业执照复印件□企业资产负债表□企业资产损益表□企业资产负债审计报告□科学成果鉴定证书□新产品鉴定证书□专利证书□检测报告□查新报告□用户报告□特殊行业许可证□农药三证□GMP认证证书□新药证书□环保证明□ISO质量体系认证证书□科技项目立项证书□获奖证书□□□其它其它徐州市高新技术企业认定申请表企业名称（盖章）企业法人代码行业类别申报地区市县（市，县）地区代码企业法人代表电话填表人电话传真企业地址邮政编码Email填表日期年月徐州市科学技术局负责制

7、2011年7月企业基本信息企业经济类型□国有企业□集体企业□私营企业□股份制企业有无自营进出口权□有□无开户银行信用等级企业是否进入高新技术产业开发园区，或国家、省级创业服务中心□省开发区□其它开发区□未进入企业进入产业基地情况主要股东及所占股份比例科技人员持股比例%文字简要说明：管理人员持股比例%文字简要说明：企业是否有上市计划及其进展企业是否市以上企业信息化试点文字简要说明：通过质量标准认证情况文字简要说明：企业人员结构姓名年龄文化程度专业技术职称从事高新技术研究开发、生产经营的时间企业法人技术负责人职工总数具有大专以

8、上学历人员总数（1）从事高新技术研究开发科技人员数（2）（1）占职工总数的比例%生产与经营人员数高新技术服务人员数（2）占职工总数的比例%企业经济技术指标工业总产值销售收入出口创汇万元万元万美元交税总额税后利润人均利润万元万元万元资产总额固定资产资产负债率万元万元%技术性收入（1）高新技术产品销售收入（