延安市麻醉药品、精神药品邮寄证明首次申请表

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1、延安市麻醉药品、精神药品邮寄证明首次申请表寄件单位名称寄件单位地址收件单位名称收件单位地址邮政营业机构（投寄地）投寄期限年月日至年月日寄件单位经办人身份证号寄件单位交寄人身份证号声明：1．我单位指定专人（姓名：身份证号：）负责邮寄证明申报工作；2．我单位如在此次申报30日内再次申报邮寄证明时的资质证明性文件及指定的专人如发生变更时将及时告知延安市食品药品监督管理局，并承担因未及时告知所造成的一切责任和后果。法定代表人签字确认：年月日申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单品名规格单位数量本表由申请邮寄单位盖章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。说明：邮寄证明（两联）是否领取：□是□否申报单位经办人签字：

2、年月日说明：1．核对申报单位资料是否一致：□是□否2．核对经办人身份证明是否一致：□是□否药监局经办人签字：年月日