土地登记申请书（国有土地使用权抵押登记样本）

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1、土地登记申请书（国有土地使用权抵押登记样本）编号：单位：R平方米／Q公顷、万元申请人情况登　　记　　申　　请　　人土地情况坐落临沂市兰山区沂蒙路2659号西侧（参照地籍调查表填写）Q所有权人Q使用权人R抵押权人Q需役地权利人Q权利受让人Q更正登记申请人Q异议登记申请人Q预告登记申请人Q其他面积12345.00用途工业权利设立情况R地表Q地上Q地下取得价格5689.25名称（姓名）中国交通银行股份有限公司临沂分公司权属性质R国有建设用地使用权　Q国有农用地使用权　Q集体土地所有权Q集体建设用地使用权　Q宅基地使用权　Q集体农用地使用权证件种类R组织机构代码证Q居民

2、身份证Q护照Q军官证Q其他证件编号9788886-6使用权类型国有Q划拨R出让Q作价出资（入股）Q租赁Q授权经营Q其他单位性质Q行政Q事业　企业（Q国有Q集体Q私营Q外资Q港澳台Q联营R股份制Q个体Q其他）Q个人集体Q荒地拍卖Q批准拨用宅基地Q批准拨用企业用地Q集体土地入股（联营）Q其他需役地坐落通讯地址山东省兰山区通达路396258号邮编：276000法定代表人或负责人张久土地抵押情况土地价格6000.63联系人：李四　　　　　联系电话：16666666666　　　　　电子邮件：lisi@126.com土地抵押面积12345.00土地抵押金额4000.00代理

3、人姓名职业资格证书号土地抵押期限自2011年10月25日至2012年2月15日代理机构名称联系电话申请登记的内容借款合同交通临沂借字201106666号2011.10.23抵押合同交通临沂抵字201106666号2011.10.23土地证书临兰国用（2010）第100089号2010.12.1申请国有土地使用权抵押初始登记。登　　记　　申　　请　　人R抵押人Q供役地权利人Q权利转让人Q预告登记义务人Q其他名称（姓名）山东临沂市张三塑料有限责任公司证件种类R组织机构代码证Q居民身份证Q护照Q军官证Q其他证件编号978546-2备注单位性质Q行政Q事业　企业（Q国有

4、Q集体R私营Q外资Q港澳台Q联营Q股份制Q个体Q其他）Q个人通讯地址山东省河东区通达路396258号邮编：276000法定代表人或负责人张三本申请人对填写的上述内容及提交申请材料的真实性负责。申请人签章：　　签字并盖公章（自然人按手印）　　　申请人签章：签字并盖公章（自然人按手印）　2012年　11月　1日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2012年　11月　1日联系人：李六　　联系电话：16666666666　电子邮件：liliu@126.com代理人姓名职业资格证书号代理机构名称联系电话