土地登记申请书（国有土地使用权抵押登记样本）

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1、土地登记申请书（国有土地使用权抵押登记样本）编号：单位：、平方米／、公顷、万元申请人情况登　　记　　申　　请　　人土地情况坐落赤峰市红山区新华路2659号西侧（参照地籍调查表填写）所有权人、使用权人、抵押权人、需役地权利人、权利受让人、更正登记申请人、异议登记申请人、预告登记申请人、其他面积12345.00用途工业权利设立情况地表、地上、地下取得价格5689.25名称（姓名）中国农业银行股份有限公司赤峰分公司权属性质国有建设用地使用权、国有农用地使用权、集体土地所有权、集体建设用地使用权、宅基地使用权、集体农用地使用权证件种类

2、组织机构代码证、居民身份证、护照、军官证、其他证件编号9788886-6使用权类型国有划拨、出让、作价出资（入股）、租赁、授权经营、其他单位性质行政、事业　企业（、国有、集体、私营、外资、港澳台、联营、股份制、个体、其他）、个人集体荒地拍卖、批准拨用宅基地、批准拨用企业用地、集体土地入股（联营）、其他需役地坐落通讯地址内蒙古赤峰市红山区通达路396258号邮编：276000法定代表人或负责人张久土地抵押情况土地价格6000.63联系人：李四　　　　　联系电话：16666666666　　　　　电子邮件：李四@163.com土地抵

3、押面积12345.00土地抵押金额4000.00代理人姓名职业资格证书号土地抵押期限自2011年10月25日至2012年2月15日代理机构名称联系电话申请登记的内容借款合同赤借字20166号2011.10.23抵押合同赤抵字20166号2011.10.23土地证书赤国用（2010）第100089号2010.12.1申请国有土地使用权抵押初始登记。登　　记　　申　　请　　人抵押人、供役地权利人、权利转让人、预告登记义务人、其他名称（姓名）赤峰市张三塑料有限责任公司证件种类组织机构代码证、居民身份证、护照、军官证、其他证件编号97

4、8546-2备注单位性质行政、事业　企业（、国有、集体、私营、外资、港澳台、联营、股份制、个体、其他）、个人通讯地址内蒙古河东区通达路396258号邮编：854000法定代表人或负责人张三本申请人对填写的上述内容及提交申请材料的真实性负责。申请人签章：　　签字并盖公章（自然人按手印）　　　申请人签章：签字并盖公章（自然人按手印）　2012年　10月　1日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2012年　10月　1日联系人：李六　　联系电话：16666666666　电子邮件：李四@126.com代理人姓名职业资格证书号代理机构名

5、称联系电话