卫生计生行政许可证件遗失补办申请表

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1、卫生计生行政许可证件遗失补办申请表(一)主要登记事项许可证件名称许可证件证号单位名称地址法定代表人(负责人)电话许可证件有效期发证时间年月日至年月日联系人电话遗失情况说明:申请材料:编号材料名称页数申请人已知晓行政审批机关告知的全部内容,并承诺所填写的信息和提交的材料真实、准确,如有不实愿意承担相应法律责任,所作承诺是申请人真实意愿的表示。法定代表人(负责人)签字:公章年月日(二)受理、审查、核准意见受理意见签字:年月日审查意见签字:年月日核准意见签字:年月日

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