全人（个体化）发展评估记录表三

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1、全人(个体化)发展评估记录表三姓名：生日：年月日年龄：岁月性别：一.现有各发展领域功能性能力评估及动作(M)评分标准：屈曲本体运动觉摆位测试：□(诱)坐20度摆位椅□(诱)坐楔型垫骨盆控制现有能力：3.1□(诱)双手扶物高跪姿2秒(10个月)3.2□(诱)独立高跪姿2秒(12~18个月)3.3□(诱)独立向前跪走3步(18个月~2岁)3.4□(诱、模)单手扶持各单脚半跪姿活动1下(2岁~2岁半)3.5□(诱、模)单手扶持（物）交替半跪活动3下(2岁~2岁半)3.6□(指)独立向前跪走3步(2岁~2岁半)3.7□(指、诱)

2、独立倒退跪走3步(2岁~2岁半)3.8□(指、模)独立交替半跪活动3下(2岁半~3岁)3.9□(指、模)独立交替半跪活动及覆诵数数1~10下(有语言能力一心数用)(2岁半~3岁)3.10□(指、模)独立交替半跪活动及覆诵发音数数1~10下(无语言能力一心数用)(2岁半~3岁)3.11□(指)独立交替半跪活动及自主数数1~10下(2岁半~3岁)3.12□(指)独立交替半跪活动及诱导建立1~10数量概念(3岁~4岁)下肢控制现有能力：3.13□(指)独立各单脚稳定半跪姿站立起1下(3岁~4岁)3.14□(指)独立交替半跪活动

3、及正确对侧抬手、数数活动1~10下(一心数用)(3岁~4岁)3.15□(指)扶地蹲姿2秒(3岁~4岁)3.16□(指)独立蹲姿2秒(3岁~4岁)3.17□(指)独立连续蹲站2次(3岁~4岁)3.18□(指)扶地向前蹲走3步(3岁~4岁)3.19□(指)独立向前蹲走3步(3岁~4岁)3.20□(指)独立向后蹲走3步(4岁~5岁)3.21□(指)四点爬姿正确对侧交替抬脚、手及倒数数活动10~1下(一心数用)(4岁~5岁)3.22□(指)独立连续向前蹲跳2下(4岁~5岁)3.23□(指)独立连续稳定原地及向后蹲跳2下(4岁~5

4、岁)3.24□(指)独立各单脚维持站立5秒(5岁~5岁半)3.25□(指)四点爬姿交替抬脚、手各维持10秒及正确倒数数活动10~1下(一心数用)(5岁~6岁)3.26.□(指)独立各单脚原地连续跳5下及各维持5秒姿势控制并配合数数(一心数用)(5岁~6岁)粗大功能性动作(M)评分标准：□如果达独立坐姿2秒之动作控制能力则动作(M)：1分□如果达独立爬行3步之动作控制能力则动作(M)：2分□如果达独立向前跪走3步之动作控制能力则动作(M)：3分□如果达稳定独立行走3步以上之动作控制能力则动作(M)：4分□如果达独立交替半跪

5、活动3下之动作控制能力则动作(M)：5分□如果达独立交替半跪活动及正确对侧抬手、数数1~10下(一心数用)之动作控制能力则动作(M)：6分动作(M)得分数：分二.构造能力与失衡肌肉张力分布评估：1.障碍类型：□痉挛型(三型)□松弛型□协调不良型(□共济失调型□前庭敏感协调不良型)2.障碍部位：□双瘫：□有明显两侧差异；□无明显两侧差异□偏瘫(松弛型)：□右侧□左侧□重复偏瘫(协调不良型)：□右侧□左侧3.神经前后侧紧张性反射分布：高紧张性反射个案□痉挛型（□上弯下直□上直下弯）低紧张性反射个案□松弛型（□上弯下直□上直下

6、弯）□协调不良型（□上弯下直□上直下弯）4.构造失衡性肌肉张力分布：a.前后侧大肌肉群强势分布-□上直下弯□全直-□直1□直2（□直1）□直3（□直1□直2□直3）b.左右侧中小肌肉群强势分布-□上左□上右□下左□下右□上左下右(倒s型)□上右下左(s型)三.辅具的使用评估：□躯干支架□足踝支架□矫正鞋□足弓垫□四.内科诊断疾病评估：□癫痫症(□服药中：□未服药)□精神科药物(□服药中：□未服药)五.功能性能力的评估：1.认知反应与学习能力：□好□正常2.语言及沟通表达能力：□无□构音异常□差□正常3.指令听从与学习能力

7、：□无□差□佳4.常态下活动控制能力：□高□中5.紧张情绪所引起骨盆之畏缩反应强(痉挛型)；膝关节之畏缩反应弱6.社会紧张性防御(环境适应、人际互动与沟通表达)：□强□弱六.相关感官知觉评估：1.视觉(构造)：□正常□异常（□斜视□弱视□全盲）2.听觉(构造)：□正常□异常(右耳分贝；左耳分贝)3.触觉：□手防御及与陌生人肌肤接触及人际互动反应敏感□手代偿反应及依赖性强(可复选)4.嗅觉与味觉：□敏感□稳定5.前庭平衡觉与本体运动觉敏感项七.社会性互动学习能力及感知觉(S)评估：感知觉(S)评分标准：□如果对外界适当强化

8、物的刺激有视、听觉专注反应则感知觉(S)：2分□如果能与教学者的活动刺激有视、听觉简单专注模仿学习能力则感知觉(S)：3分□如果能与教学者有适当视、听觉稳定专注模仿学习能力则感知觉(S)：4分□如果能听从教学者高阶指令(3.11)而专注学习之互动反应则感知觉(S)：5分□如果能听从教学者复杂指令(3.14)而专注学习