乡村建设项目规划许可及其他事项申报表（样本）

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1、乡村建设项目规划许可及其他事项申报表（样本）表1-3-1（一般建设项目）申报主体信息土地所有者集体经济（村民自治）组织通州区台湖镇××××村民委员会（公章）申报主体承诺：对其提交的申报材料实质内容的真实性负责，并依法承担相应法律责任。所在政区通州（县）台湖乡（镇）××××（村）申报主体申报单位通州区台湖镇××××村民委员会单位类型□集体经济组织　　　　√村民自治组织　　　□依法拥有集体土地使用权的单位委托代理人姓名刘××身份证号码1101121966××××移动电话1390111××××固定电话6153××××建设项目基本情况用地情况√使用现状集体建设用地《集体土地使用证》（集体经

2、济组织）证号京通集用（99）字第××××号用地面积2650平方米现状土地使用用途□村镇居住用地□村镇企业用地　　√村镇公建用地□弃置地□农用地　　　　　□村镇其他用地□新占集体非建设用地《集体土地所有证》证号用地面积平方米申请使用农用地的——提交国土部门农用地转用批准文件及文号现状土地使用用途□村镇居住用地□村镇企业用地　　□村镇公建用地□弃置地□农用地　　　　　□村镇其他用地建设情况项目性质卫生站项目类别□乡村企业√乡村公共设施□乡村公益事业□集中建设乡村住宅□集中申请乡村宅基地建设规模建筑面积50平方米建设类型√翻建□扩建　　□新建用地面积/平方米图幅号10501-××其他（构

3、筑物等）无（简要说明）所处环路□二环以内□二环～三环　□三环～四环　　□四环～五环√五环～六环　□六环以外建设位置标准地名：区（县）路（街）号行政辖区：通州区（县）台湖乡（镇）××××（村）设计单位单位名称北京××××设计所（公章）本单位承诺：对提供的设计文件和图纸表述内容的真实性、准确性、合法性负责，并依法承担相应法律责任。资质等级丙级资质证号013×××-sb注册师证号013×××-001项目负责人石××联系电话6955××××申报事项行政许可事项□乡村建设规划许可证（或临时乡村建设规划许可证）□乡村规划许可有效期延续行政服务事项√乡村建设项目规划条件（一般建设工程）□乡村建设

4、工程设计方案规划监督事项□乡村规划核验（验线）□乡村规划核验（验收）许可决定获取获取方式√申报单位自取□规划行政机关送达（并填写以下送达信息）送达单位名称送达单位地址城镇地区：区（县）路（街）号乡村地区：区（县）乡（镇）（村）收件人姓名邮政编码注：请详细阅读背面告知事项。告知事项1.本表适用集体经济（村民自治）组织或依法拥有集体土地使用权的单位申请一般建设工程（村民个人使用原有宅基地建设自住住宅除外）的申报。2.本表所列事项均应认真准确填写，并在选择事项所对应的方框内划“√”。3.“申报主体信息”栏由“土地所有者”、“建设主体”、“委托代理人”栏组成。“土地所有者”栏中“集体经济（

5、村民自治）组织”栏须填写全称和“所在政区”信息；“申报主体”栏中“申报单位”须填写单位全称，明确“单位类型”并加盖公章；“委托代理人”栏中“姓名”、“身份证号码”、“移动电话”、“固定电话”信息应填写准确。4.“建设项目基本情况”栏中，“用地情况”栏相关信息应准确填写，“使用现状集体建设用地”的，《集体土地使用证》须填写“证号”和“用地面积”及“现状土地使用用途”信息；需要“新占集体非建设用地”的，《集体土地所有证》须填写“证号”和“用地面积”，申请使用农用地的须填写“国土部门农用地转用批准文件及文号”和“现状土地使用用途”信息。“建设情况”栏“项目性质”、“建设规模”【包括“建筑

6、面积”、“用地面积”和“其他（构筑物等）”】、“图幅号”应认真填写，“项目类别”、“建设类型”和“所处环路”在其对应的方框内划“√”；“建设位置”应填写“标准地名”，对于“标准地名”没覆盖的乡村，填写“行政辖区”信息。5.“设计单位”栏中“单位名称”须填写全称，“资质等级”、“资质证号”、“注册师证号”、“项目负责人”、“联系电话”应填写准确，并加盖单位公章。6.“申报事项”栏分为“行政许可事项”、“行政服务事项”和“规划监督事项”。在申报事项所对应的方框内划“√”。申报“规划许可有效期延续”的，应在需要延续的规划行政许可有效期届满三十日前，向作出该规划许可决定的行政机关提出申请。

7、7.申报“行政许可事项”的，申报主体应明确行政许可决定的获取方式。要求由规划行政主管部门送达的，请填写“送达单位名称”、“送达通讯地址”、“收件人姓名”和“邮政编码”信息。8.乡村建设项目应按施工管理和城乡规划监督的有关规定，办理规划监督事宜。9.申报材料（文件、图纸等）应符合规划行政主管部门公布的申报标准和示范文本要求，具体事项可登录北京市规划委网站查询或下载：www.bjghw.gov.cn。申报前请仔细阅读申报要求，备齐材料，并按要求将图纸装订成册。《乡村建设项