知识产权质押融资需求调查问卷

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1、中小微企业知识产权质押融资需求调查问卷一、企业基本情况单位名称注册资本（万元）法定代表人单位性质通讯地址/邮编成立时间联系人　电话/传真手机Email所属行业○电子○通讯○计算机○新材料○光机电一体化○农林牧渔○化工○生物制药○环保○新能源、节能技术○轻工○航天航空○其它企业近两个财务年度的财务状况年度2013年2014年主营业务收入（万元）净利润（万元）净资产（万元）总资产（万元）员工人数○50人以下○50-100人○100-300人○300-600人○600人以上年销售额○500万以下○500-1000万○

2、1000-3000万○3000-1亿○1亿以上二、企业核心专利技术情况项目名称项目需求资金总额专利状态○已获专利(专利号)○发明○实用新型○外观设计○办理申请○尚未申请项目阶段○研制○试生产○小批量○批量○其他应用范围三、知识产权质押融资需求拟融资额（万元）资金使用年限融资目的○流动资金○生产设备○材料采购○技术研发○市场推广○其他()融资进展情况需政府协调解决的问题四、其他需求、建议及意见（可另附页）n3n银行篇第一部分：请填写单位的基本信息单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3、＿第二部分：知识产权质押融资业务开展情况1、贵单位是否曾经进行知识产权质押融资?A．是B．否2、贵单位共受理知识产权质押融资＿＿＿＿笔。3、贵单位目前已经开展的知识产权质押贷款模式主要有：A．纯知识产权质押模式B．知识产权质押和固定资产担保模式C．知识产权质押和担保公司担保模式D．知识产权质押和知识产权保险模式E．知识产权质押和股权模式F.其他模式4、贵单位对评估机构的知识产权价值评估能力是否满意?A．十分满意B．比较满意C．一般D．不满意E．很不满意5、、贵单位在知识产权质押融资过程中,是否有享受到政府的政策

4、优惠?A．是(说明政策具体内容)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿B．否第三部分：在开展知识化产权质押融资过程中遇到的其他问题及对策建议。3n评估机构篇第一部分知识产权评估机构的基本信息单位名称　通讯地址　法人代表　组织形式　成立时间　单位规模　人员资质　第二部分知识产权评估机构的近三年业务活动情况各类知识产权评估业务总量201220132014专利评估件数评估金额（万元）按客户类型分别统计的知识产权评估业务总量国有企业评估件数评估金额（万元）高新技术企业评估件数评估金额（万元）外资企业评估件数评估金额（万元）

5、其他评估件数评估金额（万元）按照业务件数统计的评估方法使用比例成本法（％）　　　市场法（％）　　　收益法（％）　　　第三部分贵单位在开展知识化产权评估过程中的其他需求及对策建议。3