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1、前瞻心肺复苏指南（2010年版）南京市第一医院史宏伟目前,《心肺复苏指南》的制订主要以同行共识为基础,2005年的《心肺复苏指南》中,仍存在较多悬而未决的问题。现摘录介绍美国Weil危重医学研究院文章关于AHA正着手制订2010年国际心肺复苏指南,预定将于2010年10月正式出台。(见图1)与2005年指南比较,新指南的主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗,以及复苏后管理等三个方面。40多年过去了,心肺复苏(CPR)的预后仍令人失望,无论院内还是院外心跳骤停的预后改善均不尽人意。（一）心肺复苏优先次序的选择专家达成的共识：目前专家已对在心
2、跳骤停后及早除颤的重要性达成共识,现有指南建议当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内心跳骤停事件时,假如在现场可以立刻获得AED或者人工除颤器,急救人员应当立刻进行CPR(胸外按压和人工呼吸)和尽早使用除颤器;当院外心跳骤停事件发生时未被目击,尤其是快速反应时间超过5分钟者,推荐先给予CPR然后再给予电击除颤。优先除颤还是做CPR，在临床工作中,如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难,而且统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体的差异性。近年来对心室颤动(VF)波形的研究进展给选择除颤的时机提供了新的思路。研究表明,ECG波
3、形与心肌的血流具有明显的相关性,这样就可以根据心室颤动(VF)波形决定先行胸外按压还是先行电击除颤。如果电击除颤很有可能终止当前的VF,那么就应立即除颤;相反,如果当前电击除颤终止VF的可能性低,那么立刻进行CPR,改善冠脉灌注,准备电击除颤,这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。Weil心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性进展,开发出了组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,根据VF波形分析决定优先除颤、还是先行CPR后再除颤。因此,除颤不再是仅依据心跳骤停事件发生时间或者急救人员的个体经验简单估计。整合AMSA
4、技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段,当AMSA分析表明当前的VF波形已达到除颤阈值,将提示医务人员给予除颤,否则的话不考虑除颤,而是继续给予CPR。AMSA技术用于除颤治疗有望能在2010年的心肺复苏指南中得以推荐。（二）亚低温治疗低温是指恒温动物体温低于正常的状态。与体外低体温不同,低温治疗是指控制性降低机体体温。众多研究表明,低温治疗具有多重保护效应,可以同时作用于脑缺血级联损伤反应的多个靶点,其主要保护机制包括保持脂质膜流动性、抑制破坏性酶反应、降低再灌注期间脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中
5、毒等。有研究发现低温治疗不但可以减少脑缺血后神经元细胞凋亡,还可以减轻脑白质损伤同时抑制星形胶质细胞增殖。据报道低温治疗应在缺血损伤后尽早进行,开始越晚,治疗效果越差。另一方面,由于缺血后损伤过程往往持续数天,因此延长低温治疗的持续时间可能对患者有益。目前,无论是院外还是院内,心肺复苏的质量均不尽如人意,且复苏成功后的脑损伤也很常见。低温治疗有望成为新的复苏措施之一,改善心跳骤停的预后。历史沿革早在1959年,研究人员已经发现复苏后若采用低温治疗,有可能明显改善预后。但令人遗憾的是,当时人们并没有敏感地发现低温治疗措施的益处,低温治疗并没有得
6、到更多的关注。2002年《新英格兰医学杂志》同期发表分别在奥地利和欧洲进行的院外心跳骤停患者低温治疗的两项临床研究,证明:复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能,低温治疗再次引起了广泛的重视。美国心脏协会在2005年《心肺复苏指南》中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗,低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点,并将在2010年指南中得到进一步的认可。低温治疗存在的问题目前低温治疗仍存在着相当多悬而未决的问题,如是全身性降温好还是局部低温(如选择性头部降温)好?目前研究基本集中在全身性降温治疗,然而心跳骤停和心肺复苏过程中脑是最容易受损且明显影响预
7、后的重要器官,从这个角度出发,应首先考虑头部低温。其次是早期还是晚期低温治疗好?目前在欧洲通常是采用复苏成功半小时后全身低温治疗。然而由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限,低温治疗宜尽快实施,甚至在心跳骤停和复苏的伊始开始实施。第三低温治疗的持续时间多长为宜?欧洲的临床研究采用12~24小时的低温治疗,是否为低温治疗的最佳时间?目前尚没有明确的临床证据。最后,低温治疗的最佳温度控制在多少?现有的临床研究虽采用32~34℃,但仍值得商榷,最佳的低温温度目前尚未有明确的定论。在2010年指南最终公布前,美国心脏协会的专家们正遵从循证医学的原则对上
8、述问题进行讨论,期望给人们较合适的指引。当前专家们已达成共识:复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善心跳骤停患者的预后和神经功能,越早越好!心脏骤停患者的亚低温治疗方法
