规范化管理对社区高血压患者影响《实践报告》

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1、西安市长安区大兆乡社区高血压规范化管理调查报告据我国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压患者超过1亿人，每年新增300万人以上，现有脑卒中患者500余万人，每年新发病150万，死亡20万人，其中76%有高血压病史⑴。而我国高血压的控制率甚至还不足5%[2]给个人、家庭和社会带来沉重的负担，已成为重要的公共卫生问题，防治形势十分严峻。西安市长安区大兆乡为了配合国家开展城市高血压社区规范化项目管理，在西安市长安区大兆乡各社区卫生服务中心管辖的社区开展高血压社区规范化项目管理，截止到2014年9月份，高血压患者累计建档人数

2、2598人，规范管理人数2078人，规范管理率80（%），血压控制正常人,数1656人，血压控制率63.7（%）。1资料与方法1.1一般资料2598例均来源于西安市长安区大兆乡所管辖的26个卫生室中，筛选高血压患者2598例作为管理对象。1.2高血压诊断标准按中国高血压防治指南提出的高血压诊断标准:收缩压(SBP)为140mmHg和舒张压90mmHg和(或)正在服用降压药物[3]。1.3排除标准（1)继发性高血压患者;（2)冠心病(<1个月）和脑卒中（<3个月）急性期;（3)不易配合者（智力、听力、肢体活动障碍）；合

3、并严重疾病，预期寿命不足1年;（4)个人不愿加人本项目。1.4方法由经过培训的社区全科医生对检出的高血压患者进行建档，填写基线表，并对患者进行临床评估，根据患者的病情（轻、中、重）给予相应的治疗和管理，对高危患者每个月、中低危患者每季度进行追踪随访，对行动不便者主动上门服务，并提供联系电话，随时接受咨询。对于重症病例实行双向转诊，对高血压患者制定个性化的治疗方案。1.4.1干预措施包括服药指导、高血压防治知识宣传、倡导良好的生活方式包括限盐、控烟、饮酒、合理饮食、体重减轻、规律体育运动及情绪放松等。在用药过程中注意观

4、察药物的作用和不良反应，并指导其自我监测血压。开展形式多样的健康教育和健康促进活动，不定期发放健康教育处方，每季度举办高血压健康教育讲座及出版健康教育宣传栏。1.4.2随访内容测量血压、体重，患者的服药情况、非药物治疗情况（包括限盐、控烟、饮酒、低脂饮食、体重减轻、规律体育运动及情绪放松）、血压控制情况等。1.5监测指标血压变化情况、患者知晓率、治疗率、控制率、患者的依从性、脑卒中发生率、病死率等。1.6评判标准（1)疗效判定:舒张压下降10rnmHg且降至正常范围（<90mmHg)，或舒张压下降20mmHg为显效;

5、舒张压下降<10mmHg，但已降至正常范围，或舒张压下降10-19mmHg为有效；经治疗血压下降未达上述标准为无效，总有效率为有效与显效之和。（2)知晓率判定：由社区医师拟定的高血压健康教育知识问卷调查表，内容包括高血压诊断标准、高血压的危险因素及防治措施等。（3)依从性：患者每天均能按医嘱服药，每年服药时间不少于9个月。（4)高血压控制率：年中有9个月血压值，140/90mmHg的高血压患者例数/高血压患者总例数。2结果2598例高血压患者在治疗过程中有0例患脑卒中死亡，纳人失访病例，经规范化管理1年后效果如下。表

6、1管理后疗效比较组别例数显效无效总有效率（豫)管理后25982078520802.1管理前后疗效比较管理前后总有效率比较差异有显著性（P<0.01)，管理后优于管理前，见表1。2.2管理前后知晓率比较按西安市长安区大兆乡健康教育所要求，患者健康知识知晓率达到80%为合格，管理前后总合格率比较差异有显著性（P<0.01)，管理后优于管理前。见表2。表2管理后知晓率比较例组别例数合格不合格管理后前259820785202.3管理前后服药依从性比较管理前后总合格率比较差异有显著性（P<0.01)，管理后优于管理前。见表3。

7、表3管理后服药依从性比较组别例数合格不合格管理后259820785202.4管理前后血压控制率管理前后血压总控制率比较，差异有显著性（P<0.01)，管理后优于管理前。见表4。表4管理后血压控制率比较组别例数控制未控制管理后25982078520与管理前比较P<0.012.5管理前后脑卒中发生率比较管理前后患者脑卒中发生率比较，差异有显著性，管理后优于管理前。见表5。表5管理后脑卒中发生率比较组别例数有无管理后10012与管理前比较P<0.053讨论高血压的病因和发病机制尚未完全清楚，一般认为与遗传、年龄、职业、环境

8、、肥胖、饮食、嗜烟、精神等因素有关。由于高血压的不同类型和病情发展的不同阶段，可有轻重不一、错综复杂的各种临床表现。早期患者的临床症状往往不很明显，有的在体检时才被发现高血压。由于目前我国医疗卫生服务水平的局限性，对高血压防治知识宣传不到位，不能密切监测血压及患者的其他危险因素和临床改变，对高血压患者的随访工作做得很少，没有详细的记录，用药不能