工伤保险待遇报销接收材料登记表

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1、工伤保险待遇报销接收材料登记表济南市社会保险事业局数值单位:元序号日期单位名称工伤职工身份证号码材料份数发票张数发票金额经办人联系电话审核意见1234567制表人：审核人：接收人：制表时间：审核时间：接收时间：济南市工伤保险待遇结算单单位名称：单位编号：　姓名性别身份证号工伤时间工亡时间　工伤认定时间工伤类别鉴定时间伤残等级护理级别门诊或住院就诊医院入院时间　住院天数医疗发票张终止合同时间联系人　联系电话上年全市月平均工资　本人伤前12个月平均工资　一次性待遇医疗总费用门诊费用住院费用药品费　　检查治疗费　　服务设施费　　康

2、复费　　医用耗材及其它　　小计(元)统筹支付个人负担一次性工亡补助金元╱年×20倍　丧葬补助金个月　住院伙食补助费元╱天，共天　一次性伤残补助金个月　异地就医住宿费元╱天，共天　伤残鉴定费　异地就医伙食费元╱天，共天　异地就医交通费张　终止合同时一次性工伤医疗补助金月　伤残辅助器具费　应拨金额(元)医保支付　先行支付　实拨金额(元)实拨大写金额定期待遇伤残津贴　补发　护理费　补发　供养亲属抚恤金　补发　供养亲属姓名身份证号码与职工关系抚恤标准起领时间　　　　　　　　　　　　　　　单位经办人　签字　年月日工伤保险经办机构意见　

3、年月日(章)处长：复核人：　审核人:注：此表一式两份，工伤生育处、职工单位各一份