船员注册申请表74579

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1、附件1：船员注册申请表此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。姓名×××性别×出生日期××年××月××日近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片身份证号码××××××××××××××××××国籍中国出生地××联系单位船员工作单位或服务船舶持证人住所船员身份证上的地址单位电话××××××××联系人船员本人联系电话船员本人电话初次注册日期注册申请的日期文化程度必填注册类别□内河□国内海船□国际海船注册形式□初次注册□注册变更□注销注册服务簿签发形式□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办原服务簿印刷号没有不填船员信息变更情况□住所□联系人□联系电话旧版

2、服务簿号码有旧服务簿的填写旧服务簿号码服务资历船名职务任职日期总吨主机功率（千瓦）船舶或主机种类航区船舶单位×××××自×年×月×日至×年×月×日××××××××××自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日培训考试情况内河基本安全培训合格证印刷号××××签发机关××××发证日期×年×月×日熟悉和基本安全培训合格证印刷号签发机关发证日期船员专业外语合格证明编号签发机关发证日期申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。申请人（个人）：申请人签名单位经办人：经办人签名，加盖单位章或船章（盖章）　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日以下内容由海事机构填写海事机构审批意见受理意见：资料齐全，符合注册条件签字：××××年××月××日审核意见：符合注册条件，拟同意注册签字：××××年××月××日审批意见：同意签字：××××年××月××日船员注册记录船员注册登记（档案）号码：ZC××××××××船员服务簿印刷号码：违法记分页印刷号码（自己增加）：制证日期：××年××月××日制证人：××校核日期：校核人：附送材料：1．有效身份证件及其复印件□2．《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》□3．两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照

4、片□4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件□5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件□6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需）□7．其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）（如需）□8．委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□填表说明1．船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。2．船员初次注册，“服务资历”栏可不填写。3．船员服务簿换发时，可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。备注1.船员适任证书复印件（如有，则要提供）2.

5、特殊培训证书复印件（如有，则要提供）中华人民共和国海事局制船员注册申请表填写要求一、正面（申请人填写）（一）注册形式：已有旧版服务簿或未有服务簿而需要发放新版服务簿的船员，都为初次注册；注册变更和注销注册都是针对已经持有新版服务簿的船员而言。（二）注册类别：内河。（三）服务簿签发形式：初次注册对应的签发形式必须是注册签发。注册变更时，服务簿签发形式可以根据实际情况选择损坏换发、遗失补办、正常换发。（四）船员信息变更情况：适用于船员注册信息发生变更的情况下填写。（五）服务资历和培训考试情况按要求如实填写。二、反面（海事机构填写）（一）受理意见由注册申请

6、受理人填写；审核意见由海事科长填写；审批意见由负责海事业务的处长（局长）填写。（二）船员注册登记（档案）号码：即为文件中规定的船员注册档案编号。（三）船员服务簿印刷号码：分别填写船员服务簿印刷号和违法记分附页的印刷号。（四）备注中填写船员注册时提交的其他资料名称。三、船员注册申请表填写模板中红色字体（划下划线的内容）为填写格式及要求，请各海事机构参照填写。