船员注册申请表(样例)

《船员注册申请表(样例)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、船员注册申请表申请时间：2011年1月1日申请形式：NO：________________姓名刘德华汉语拼音Liudehua性别男近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片身份证号码123456789123456789出生日期1983年1月1日国籍中国出生地点江苏文化程度本科申请单位个人单位电话130123456789住所南京市中央路1号联系人刘德华联系电话130123456789初次注册日期2011年1月1日注册类别□内河□国内海船■国际海船注册形式■初次注册□注册变更□注销注册服务簿签发形式■注册签发□正常换发□损坏换发遗失补办原服务簿印刷号123456船

2、员信息变更情况□住所□联系人□联系电话旧版服务簿号码0908123456服务资历船名职务船舶或主机种类航区总吨和主机功率上船任职日期解职离船日期船舶所有人培训考试情况海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号123456签发机关江苏海事局签发日期2008-1-2内河基本安全培训合格证印刷号签发机关签发日期船员专业外语考试合格证明编号签发机关签发日期附送材料：1、有效身份证件及其复印件■2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张■3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件■4、《海员体格检查表》或《内河船舶船员体检证明》■5、其它有关材料及其复

3、印件（培训证明、遗失公告等）£6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件■7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件£声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。　　　　申请人（个人）：　　刘德华　　（签名）单位经办人：（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2011年1月1日