水利工程建设落实施工方案专项行动自查表

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1、附件1:水利工程建设落实施工方案专项行动自查表填报单位：填报时间段：2015年月日至月日项目名称项目法人施工单位监理单位一、危险性较大分部分项工程情况（一）1分部分项工程名称2工程类别□基坑支护与降水工程、围堰工程；□土方和石方（隧洞）开挖工程；□模板工程、脚手架工程；□起重吊装工程；□拆除、爆破工程3自查自纠情况自查项目内容自查情况整改情况1）编制专项施工方案是否编制专项施工方案□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：2）施工方案是否按规定审批或论证施工方案是否附具安全验算结果□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：施工方案经施工单

2、位技术负责人、总监理工程师签字□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：分项分部工程中涉及高边坡、深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项施工方案，施工单位是否组织专家论证、审查□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：监理单位应当审查专项施工方案是否符合工程建设强制性标准□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：3）施工作业前是否进行安全技术交底专项方案实施前，施工单位编制人员或项目技术负责人□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：-5-是否向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底，对有关安全施

3、工的技术要求进行详细说明是否有交底记录，并由双方确认签字□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：4）施工过程中是否按施工方案施工作业人员是否遵守安全施工强制性标准、规章制度、操作规程和现场施工方案□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：是否正确使用安全防护用具、机械设备等□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，是否按照国家有关规定经过专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书上岗作业□是□否□已整改□正在整改□未整改正在

4、整改和未整改请详细说明：施工单位是否指定专职安全生产管理人员进行现场监督□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：对发现不按照专项方案施工的情况，是否立即整改□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：对发现有危及人身安全的紧急情况，是否立即组织作业人员撤离危险区域□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：-5-监理单位是否对专项方案实施情况进行现场监理，对不按专项方案实施的，是否责令施工单位整改或暂时停工，并及时向项目法人、水行政管理部门、流域机构或者其委托

5、的安全生产监督机构报告5）施工方案完成后是否验收合格对于按规定需要验收的危险性较大的分部分项工程，施工单位和监理单位是否进行验收□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改请详细说明：验收合格的，是否经施工单位项目技术负责人及项目总监理工程师签字后进入下一道工序□是□否□已整改□正在整改□未整改正在整改和未整改详细说明：二危险性较大分部分项工程情况（二）1分部分项工程名称2工程类别□基坑支护与降水工程、围堰工程；□土方和石方（隧洞）开挖工程；□模板工程、脚手架工程；□起重吊装工程；□拆除、爆破工程。3自查自纠情况自查项目内容自查情况整改情况…三危险性较大分部分项工程情况（

6、三）……填报说明：1、本表由水利工程建设项目法人单位填写，专项整治自查自纠应实现全覆盖，对建设项目所有危险性较大的分部分项工程逐一排查整改，并填写本表。2、整改情况中，对正在整改的请说明进度及完成时间；未整改的请说明理由及整改“五落实”情况。3、发现的重大隐患请填写重大隐患情况表，并按照有关规定上报。附件2:水利工程建设落实施工方案专项行动检查表检查单位检查时间：年月日至年月日项目名称项目法人-5-施工单位监理单位专项行动自查自纠情况1《通知》中5类分部分项工程数量（处）2开展专项行动的分部分项工程数量（处）3行动开展覆盖率（%）4自查出《通知》中5种整治行为（项）5自查自纠整

7、改率（%）现场检查情况1检查《通知》中5种分部分项工程数量（处）其中基坑支护与降水工程、围堰工程土方和石方（隧洞）开挖工程模板工程起重吊装工程、脚手架工程拆除、爆破工程2检查出《通知》中5种整治行为（项）其中未编制专项施工方案施工方案未按规定审批或论证施工作业前未进行安全技术交底施工过程中未按施工方案施工施工方案完成后未验收合格整治情况1责令立即消除或限期消除（处/消除时限）2经济处罚（万元）3责令项目停工整改4暂扣安全生产许可证5责令停业整顿、降低资质等级或吊销资质证书6其他（请填写具体内