中风病的辨证施护

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中风病的辨证施护 授课内容1．辨证施护的概念2．辨证施护的程序3．辨证施护的原则4、中风概念5、病因病机6、辨证施护7、辨证施护体会 辨证辨：辨别、判断、识别证：证候（症状+体征）。是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理性（病因、病机、病性、病位）概括。辨证：将望、闻、问、切四种诊断方法所收集来的症状与体征、加以分析、综合、判断出疾病的病因、病机、病位、病势等，概括为某种性质的证。 症：症状。疾病的现象，是疾病某种痛苦表现。证：证候。疾病的本质，是多个症状（包括体征）的综合。病：几个证的概括。是疾病发展过程中全过程临床反应。属综合性诊断。 施护根据辨证的结果，确立相应的施护原则和方法，又从辨证所确立的治则治法中制定相应的施护原则和方法。 辨证施护辨证施护：即从整体观出发，运用中医理论，将四诊所收集的有关资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、性质、邪正盛衰等情况，以及各种病变间的关系，从而制定相应的施护原则与方法。两者联系：辨证是决定施护的前提和依据；施护是与施治结合解决疾病的重要手段之一。 辨证论治与辨证施护1.辨证论治：根据辨证结果，确定相应治法。2.辨证施护：根据不同证候，实施不同护理，采取适宜的护理措施。 整体观念与整体护理观念：客观事物在头脑中留下的概括印象。整体观念：（1）看重整体认为“人是一个有机整体”。（2）“天人相应”认为人与生存环境统一。 整体护理（1）强调人的整体性,视人为有机整体（2）强调人与环境的统一性（3）强调护理的整体性辨证施护和整体护理是中医护理的两大特点。 辨证施护的程序1.运用四诊方法收集辨证资料2.运用辨证方法分析判断病情3.提出护理问题4.制定施护措施5.及时评价记录6.进行宣教 辨证施护的原则1.护病求本2.标本缓急3.扶正祛邪4.同病异护与异病同护5.三因制宜 治病求本在疾病的发展过程中，由于病因、病机、病位、病性的不同，以及个体的差异等，证候表现有所不同、症状也就有真假之分，所以，中医治病，强调求本。 治病求本指治疗疾病，必须寻求疾病的本质，并针对本质进行治疗。 正治又称逆治。是逆其证候性质而治的一种常用治疗原则（治法与处方用药）。适应症：疾病的征象与本质相一致病证。（如外感风热证……）内容：寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。 反治又称从治。是顺从疾病的假象而治的一种治疗原则（治法与处方用药）。适应症：疾病的征象与本质不相一致的病证。（如高热之肢冷）内容：寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用。 标本缓急原则急则护治其标法缓则护治其本法标本同护治法 急则护治其标法：当标病甚急，成为疾病的主要矛盾，如不及时解决就要危及生命，或影响本病的治疗时必采取紧急措施先治其标。急则治标是在应急情况下的权宜之计，为治本创造有利条件，最终是为了更好地治本。 缓则护治其本法：在病情缓和的情况下，从本质上着手治疗护理。因标产生于本，本一旦解决，标亦就自然随之而愈。 标本同护治法：当标本同时俱急时，则标本兼顾，采用标本同护治法。疾病的标本关系不是绝对一成不变的，在一定条件下可能互相转化，因此临证时还须注意掌握标本转化规律，根据病情变化灵活应用，以便进行正确有效的护理。 扶正祛邪原则扶正祛邪扶正祛邪的关系 同病异护与异病同护原则同病异护：就是同一种疾病，由于发病时间、地区以及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所表现的证不一样，通过辨证，需采用不同的护理方法。异病同护：就是不同的疾病在发展过程中出现同一性质的证候，往往采用相同的护理方法。 三因制宜原则因时制宜：四时气候的变化对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响，根据不同季节的气候特点来先用不同的治疗用药的护理方法，即为因时制宜。因地制宜：即根据地理环境的特点制订相适应的护措施。因人制宜：即根据地患者的个体差异，如年龄、性别、体质、生活习惯、精神状态、家庭经济状况、文化程度的不同，采取不同的方法进行护理。 中风的概念中风是由于气血逆乱，导致脑脉闭阻或血溢于脑的病证。临床以猝然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌强语蹇或不经昏而仆而仅呐僻不遂等为主要临床表现。其起病急骤，见证多端，变化迅疾，与自然界风性善行数变的特征相似，故类比名中风，亦称“卒中”。根据地脑髓神机受损程度的不同，有中经络和中脏腑之分，临床上表现为不同的证候。要病以中老年人多见，一年四季均可发病，尤以冬春两季最为多见。 西医学中的急性脑血管病如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等，属本病范畴。 病因病机中风起病虽突然，但其病理是积渐而成的，主要是患者素体气血亏虚，心脑、肝肾等阴阳失调，加之七情、饮食、劳倦不调等诱因的所致。1、积损正衰年老体弱，肝肾阴虚，肝阳偏胜；或思虑劳心太过，气血亏虚，精气耗散，致使阴亏于下，肝阳亢于上，阳化风动，气血并逆，上蒙元神，突发本病。 2、饮食不节嗜酒肥甘，或劳倦伤脾，或形盛气弱，中气不足，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化火，阻滞经络，蒙蔽清窍；或肝阳素旺，横逆犯脾，痰湿内生；或肝火内炽，炼液成痰，以致肝风夹痰火，横窜经络，蒙蔽清宫，突然昏仆，半身不遂。 3、情志失调五志过极，心火暴亢；或素体阴虚，水不涵木，复因忧思恼怒所伤，肝阳暴亢，引动心火、风火相煽，气逆乱，心神昏冒，猝倒无知。4、气虚邪中年老体衰，或饮食不节，或劳役过度，或禀赋不足，或久病体虚，皆可致正气衰弱，气血不足，营卫失调，腠理空疏，风邪乘虚而入，使气血闭阻，肌肤筋脉失濡，而见偏枯不用。亦有形盛气衰，痰湿内盛，外风引动痰湿流窜经络，以致出现口眼歪斜,半身不遂。 辨证施护中风有中经络、中脏腑之分，而神志障碍的有无是其划分的标准，无昏仆而仅见半身不遂、口眼歪斜、言语不利者为中经络；突然头昏焦虑，不省人事，或神志恍惚，迷蒙而伴半身不遂、口眼歪斜者为中脏腑。中经络者病位浅,病情相对较轻;中脏腑者病位深,病情较重。 一、中经络1、肝阳暴亢证候表现半身不遂，口眼歪斜，舌强语蹇、眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。护治法则平肝熄风潜阳（代表方：天麻钩藤饮） 施护要点1）严密观察病情变化，定时测量T、P、R、BP、瞳孔并做好详细的记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水、电解质的变化。若发现患者头痛剧烈、躁动不安、喷射性呕吐、血压升高、呼吸不规则、脉搏减慢、一侧瞳孔散大等，应立即报告医生，做好抢救准备，并积极配合抢救。2）烦躁不安、入睡困难者，遵医嘱服用镇静安眠药。口眼歪斜时，可遵医嘱针刺风池、太阳、下关、颊车、地仓、阳白、鱼腰等穴位。 3）病室宜安静、整洁，空气新鲜凉爽。严格限制探视，避免噪音、强光等一切不良刺激。缓解患者因突然发病而产生的恐惧、急燥、忧虑等情绪，使患者情绪稳定，尤其不要让患者生气愤怒。4）如患者口角流涎不严重，可给予一般饮食。饮食宜清淡甘寒，以米面、玉米为主，可选食物：荷叶汤、绿豆汤、莲子汤等；少食或禁食助火之品，如煎炸类、烧烤类食物。鼓励多食新鲜的瓜果蔬菜，多饮水。 5）中药汤剂宜偏凉服用，便秘便干者，可用大黄粉通腑泄热。6）中经络者，神志尚清醒，或仅发生短时间轻度昏迷，但患者仍有紧张、恐惧心理，担心病情进一步发展，故应劝慰患者安心治疗，并且避免一切精神因素的刺激。眩晕症状严重者，应令患者闭眼静卧，减少下床及活动次数，以免摔倒而使病情向中脏腑发展。 一、中经络2、风痰阻络证候表现半身不遂，肢体拘急，口舌歪斜，言语不利，肢体麻木，头晕目眩，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。护治法则化痰熄风通络（代表方：化痰通络汤） 施护要点1）眩晕重者，要减少下床活动次数，嘱患者卧床休息，防止摔倒。保证充足的休息和睡眠，注意保暖，尤其是偏瘫侧的肢体，以防风邪侵袭。2）饮食应温热，少食多餐，忌食海虾、海蟹及糯米甜食、过咸等生湿酿痰之品，少食生冷瓜果。3）若病情稳定，应按时给予患侧肢体按摩和早期被动运动，如手足屈伸、关节屈伸及旋转、外展、内收等，以促进患肢的血液循环，刺激神经营养功能，放松肌肉，降低其肌张力而利于肢体功能的恢复。 一、中经络3、痰热腑实证候表现半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌歪斜，腹胀便秘，头晕目眩，口黏痰多，午后面红烦热，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑大。护治法则通腑泄热化痰（代表方：星蒌承气汤）。 施护要点1）室温不宜过高，衣被不可太厚，但要避免冷风直吹。2）饮食宜多食用萝卜、冬瓜、丝瓜、赤豆等化痰利水之品，忌食油腻肥甘、辛辣等食品，以免助热生痰；痰多者，可多饮温开水及果汁等，并定时翻身拍背，以促进痰液的排出。 3）本证治以通腑化痰为先，常用星蒌承气汤煎服，服药后3-5小时泻下2-3次稀便即可，说明腑气已通，不需再服；若服完药后，未见大便，可报告医生，继续服药，以泻为度。4）如果出现嗜睡、朦胧，说明病情加重，向中脏腑转化，即汇报医生。 一、中经络4、气虚血瘀证候表现半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌歪斜,面色淡白，气短乏力，偏身麻木，心悸自汗，舌质暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。护治法则益气活血通络（代表方：补阳还五汤）。 施护要点1）病室宜温暖避风，汗多者随时协助擦汗，更换衣被。2）饮食宜益气、健脾通络之品，如山药薏仁粥、莲子粥、黄芪粥、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。3）气虚血瘀，手足肿胀或肤色紫暗，可用复元通络液（红花、川乌、当归、川芎、桑枝）或温水浸泡以消肿化瘀，然后自动或被动地做屈伸运动，以疏通经络，消除肿胀。 一、中经络5、阴虚风动证候表现半身不遂，口舌歪斜，言语不利，手足心热，肢体麻木，五心烦热，失眼，眩晕耳鸣，舌质红或暗红，苔少或光剥无苔，脉弦细或弦细数。护治法则滋阴潜阳，镇肝熄风（代表方：镇肝熄风汤）。 施护要点1）患者阴虚火旺，五心烦热，甚则潮热盗汗，有五倍子粉水调外敷神阙穴，或郁金粉外敷乳头。病室宜通风凉爽，但避免冷风直吹。2）饮食以养阴清热为主，如百合莲子薏仁粥、甲鱼汤、淡菜汤、面汤、银耳汤、黄瓜、芹菜、鹿角菜等。3）本证应避免情志刺激，勿惊恐郁怒，防止复中。 二、中脏腑1、风火闭窍证候表现突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌歪斜，两目斜视或直视，面红目赤，口噤、项强，两手握固拘急，甚则抽搐，舌质红或绛，苔黄燥或焦黑，脉弦数。护治法则清热熄风，醒神开窍（代表方：天麻钩藤饮合紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲）。 施护要点1）因病情变化迅速，且多种因素均可引起发病，临床表现比较复杂，需密切观察病情，注意其变化趋势，掌握病情变化的关键为医疗提供可靠的依据，不失时机地进行抢救和治疗。 2）中脏腑者，多有不同程度的昏迷，昏迷的深度及持续时间与病情密切相关，一般持续昏迷者，多预后不良。注意患者瞳孔的改变和其他精神症状，如果患侧瞳孔由大变小，或两侧瞳孔不等大，或患者出现项背强直、抽搐、面赤、鼻鼾、烦躁不安等症状，说明病情加重；如果患者表现为静卧不语、昏迷加深、手足逆冷，应警惕由闭证转为脱证。观察呼吸情况，患者常因痰涎壅盛而引起呼吸道阻塞，或出现呼吸不畅，呼吸时有间歇，喉中痰鸣音辘辘等症关，应及时清除呼吸道异物，防止发生意外，出现呼吸衰竭，危及生命。 3）若患者肢体强痉拘挛，躁动不安，应将指甲剪短，双手握固软物，并加床栏，以免自伤或跌伤。强痉的肢体可轻轻按摩，或用加味止痉散以止痉通络，疏松缓解肌肉盘脉的拘急。保持功能位置，切忌强劲拉伸，以防损伤肌肉或骨折。4）应保持病室安静，空气流通，温湿度适宜，避免噪音、强光等不良刺激，做好病室的消毒工作。 5）饮食宜予白菜汤、绿豆汤、萝卜汤、芹菜汤、小米粥、面汤、西瓜汁、油菜汤、鲜木瓜汤鼻饲。忌食油腻、肥甘厚味等生湿助火之品。6）清醒患者可用吸管进药，中药宜少量多次频服，或浓煎后滴入，防止呛咳，必要时用鼻饲法给药，服药后尽量少搬动患者，并密切注意有无异常反应。 7）患者中风后神志尚清或昏迷初醒时，常有急躁、焦虑情绪，要注意做好本人与家属的思想工作，使他们了解大怒、大喜、大悲、大恐都有引起再中风的可能。劝慰患者应注意克制情绪激动，尤其要特别强调“制怒”，从而使气血通畅，减少复发因素。 8）健康教育：大病初愈，即使无后遗症，身体也很虚弱，不宜过劳，应慎起居，避风寒，养成良好的生活习惯和饮食习惯，注意保持大便通畅，逐渐增加活动量。保持稳定的情绪，最好有一安静的环境，休养一段时间，不受外界因素的干扰，保持心气平和，有利于人体正气的康复。 对留后遗症行走不便的患者，要有家属陪同。嘱患者勿猛蹲猛起，防止摔伤，再度发病或引起骨折，并应经常用温水浸泡患肢，以促进气血运行。本证在发作前常有先兆，尤其是中年人或恢复期患者，如经常头痛、头晕、肢体麻木、震颤，以及一时性语言不利等症状时，应注意血压的变化，及早到医院诊治。坚持体育锻炼，增强机体对外邪的抵御能力。根据自身情况选择相宜的锻炼，将会有利于预防本病的发生和反复。 二、中脏腑2、痰火闭窍证候表现突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌歪斜，鼻鼾痰鸣，面红目赤，或见抽搐，两目直视，项背身热，躁扰不宁，大便秘结，舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干，脉滑数有力。护治法则清热涤痰，醒神开窍（代表方：羚羊角汤配合至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲）。 施护要点1）病情凶险,应密切观察面红、身热、燥热不宁、肢冷舌绛、苔黄褐等症状的变化。若出现频繁呃逆、抽搐、呕血等，应及时报告，积极抢救。2）神昏高热时除用宣通擦剂（由麻黄、细辛、苏叶、川乌制成）擦浴外，还可用物理降温，头部冷敷。或用针刺人中、百会，以泄热开窍。口噤不开者，可加牙垫，以免咬伤舌头，同时做好口腔护理。3）喉间痰鸣音辘辘者，可尽早吸痰，或鼻饲竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊开窍，呼吸困难者给予氧气。 二、中脏腑3、痰湿蒙窍证候表现突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体松懈，口舌歪斜，痰涎涌盛，面白唇暗，四肢不温，甚则逆冷，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。护治法则燥湿化痰，醒神开窍（代表方：涤痰汤配合苏合香丸鼻饲）。 施护要点1）因肢体瘫痪，故要保持功能位置，防止足下垂和肩关节脱臼，四肢不温应注意保暖。2）定时清洁口腔，并随时进行皮肤护理，防止压疮的发生。3）饮食宜偏温性，如萝卜、小油菜、菠菜、南瓜、糯米粥等，忌食生冷以防助湿生痰。 二、中脏腑4、元气衰败证候表现突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肝体瘫软，手撒肢厥，气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁，舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。护治法则益气回阳，扶正固脱（代表方：参附汤）。 施护要点1）元阳败脱，危重阶段，应积极进行中西医综合措施抢救，中药人参、附子煎汤鼻饲或参附注射液、生脉注射液静脉滴注，以回阳固脱。2）以石菖蒲浸湿纱布覆盖口部，既有开窍宁心安神之功效，又能湿润空气和清洁口腔。 3）四肢厥冷，应保暖，提高室温，或增加衣被。也可遵医嘱使用艾灸神厥、气海、关元等穴，每次20分钟，有助于回阳固脱。4）二便失禁者，应勤换衣被，注意皮肤护理，防止压疮的发生。 三、后遗症1、半身不遂证候表现偏身瘫软不用，伴肢体麻木，甚则感觉完全丧失，口舌歪斜，少气懒言，纳差，自汗，面色萎黄，或偏侧肢体强痉而屈伸不利，或见患侧肢体瘫软无力，舌质淡紫或有紫斑，苔薄白，脉细涩或细弱。护治法则益气活血，化瘀通络（代表方：补阳还五汤）。 施护要点1）中风急性期过后，常有偏瘫、偏盲、语言蹇涩、二便失禁后遗症状，经适当治疗，可以有一定程度的恢复，一般病后3个月内恢复较快，如超过6个月则较难恢复，此时应根据肢体功能损伤的程度采取不同的方法来加强肢体功能锻炼，总的原则是循序渐进，逐渐增加活动量。 无自主活动能力的卧床患者，应由陪护人员帮助患者做肢体的被动活动或循经按摩，推拿肩、肘、膝、手、足等部位，从远端到近端，幅度由小到大，每日2-3次，每次20-30分钟。活动前可先用温热水擦洗，既能放松紧张的肌肉和僵直的关节，又有利于肢体气血的流通，达到增加疗效的目的。功能锻炼时，上肢应多做前臂、腕、指的伸指动作；下肢应多做伸屈外展动作。出现自主运动后，以自主运动为主，被动运动为辅,由健肢带动患肢，可根据自身情况选做脚踩木棍、手指爬杆、手搓核桃等活动。 2）休息与锻炼时间要有规律，不宜过于劳倦，应保持精神愉快，起居要慎风寒，以防加重病情。患者病后多虚，极易复罹外感，对风邪尤为敏感，所以在生活中要特别注意保暖，在护理操作中尽量减少掀开衣被和裸露肢体的时间，并随天气变化为患者增减衣被和调节室内温度。 3）长期卧床生活不能自理的患者，应按时进行口腔护理，保持床单位的整洁，定时为患者翻身拍背、擦浴更衣、清理粪便、整理床铺等，预防压疮的发生。注意保持患侧的功能位置，防止患侧肢体受压、畸形、垂足等情况发生。对已偏废的上肢应用三角巾吊起，防止脱臼。4）饮食宜清淡、营养丰富、容易消化的食物，忌肥甘厚味。 三、后遗症2、言语不利证候表现言语蹇涩或失语，舌强，口舌歪斜，口角流涎，偏身麻木，半身不遂，舌质暗，苔腻，脉滑。护治法则祛风化痰，宣窍通络（代表方：解语丹）。 施护要点1）语言功能锻炼：语言训练起草早越好，应经常与患者讲话，并鼓励患者讲话，语速宜缓慢，语句宜简短，逐渐过度到复杂语句。还可以给患者示以实物或图画，鼓励他说出或指出所要的东西的名称。在此过程中，尽量减少纠正，更不应责难，以增强患者的信心。对遗忘性患者应有意识地反复进行，以强化记忆。 2）可遵医嘱采取针刺治疗，常取内关、通里、廉泉、三阴交、哑门、风府、金津、玉液等穴位，以祛风豁痰，通窍活络。3）稳定患者情绪，避免七情刺激。 辨证施护体会中风是属于本虚标实之证，在本为肝肾不足，气血衰竭，在标为风火痰瘀，痰湿壅盛，气血瘀阻形成，病位有深浅，病情有轻重，标本虚实有先后缓急之差异，一般说来中经络者病位较浅，病情轻无神志变化，仅表现为口眼歪斜，语言不利，半身不遂等采用相应的施护及治疗效果较为满意，致残者可减少，有的可痊愈。 而中脏腑者是病位深，发病急病情重，神志不清变化快，死亡率高，致残率高，在护理上要特别耐心细致观察病情的发展与转归，遇到具体问题根据辨证分型具体分析采用相应的施护措施，做到观察病人每一个细小的变化，积极配合医生完成治疗计划，提高治愈率减少死亡率、致残率，只有观察掌握病情变化才能救危于瞬息之间。 1、注意情志变化中风的发病与情志因素十分密切。风心火暴盛，暴怒伤肝等五志过极的原因，皆可导致中风。所以刘河问在《素问玄机原病式·火类》论述中风的病因时说："多因喜怒思悲恐之五志，有所过极而卒中者、由五志过极、皆为热甚故也。" 不但中风的发病与情志有关，而且已患中风的病人也应注意情志的变化，做好精神护理。中医认为怒伤肝、喜伤心、悲伤肺、思伤脾、恐伤肾。这些对中风的护理都十分重要，由甚是过怒，过喜会造成肝火、肝风、肝阳及心火暴亢、使病情恶化。因此要多深入病房，了解病人思想情况，帮助他们解决困难，勿使病人过怒思过喜，给予精神安慰，这些会有利于病情的缓解。 2、做好饮食宜忌中风的发病与饮食关系也十分密切。由于饮食不节、脾失健运，聚湿生痰、痰郁化热、阻滞经络、蒙敝清窍也会引起中风。因此不但对有中风先兆的病人要注意饮食护理，而且对中经络或中风后遗症的病人也应予以注意。《素问·宣明五气篇》说："五味所禁、辛走气。骨病无多吃苦;走肉，肉病无多食;酸走筋，筋病无多良酸。"这就是提示我们对中风病人的饮食要有所宜忌。 中风病人少食辛辣，应戒除烟酒，因辛辣之口和烟酒之类。皆能助热生火，导致肝火或心火亢战，引起变症;而多食甘味又能伤脾生痰，痰浊壅盛会引起痰浊蒙敝清窍或痰火扰心之症：食咸过多则伤肾，肾阴不足，则肝阴自亏，肝阴亏虚则肝阳偏亢，肝火扰动，肝风又起，会加重病情：而中风又属气血逆乱，肢体肌肉瘫痪之症，因此在饮食上宜忌过辣、过甜、过咸之食，而以清淡的饮食为主。 3、注意功能锻炼中医十分重视体疗在治疗上的作用，而体疗对中风恢复期病人尤为重要。多年来我们体会到中风的体育锻炼主要是以健带患，以上带下，病人病情稳定时可先在床上锻炼，从而促进食欲，改善全身机体状况，在可以下地行走时应及时下地锻炼，开始可由两个人扶持行走，稍好时可由一人扶持走，另一人保护，以后做到一人保护，病人扶拐杖行走。 自行行走时应按双拐自行，单拐自行，徒手自行的顺序循序渐进。同时针刺内关、曲池、合谷，足三里、三阴交等。配合按摩患侧肢体，增强关节活动能力。 对中风病人的护理做到"慎起居、节饮食、远房帏、调情志"，对促进病人早日康复、提高疗效是有重要意义。 谢谢聆听