社区慢病管理

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1、社区慢性病管理高血压管理要求随访纪录突出个性化管理、用药合理，监测指标纪录完整。详细个体评估：首次评估与确定管理级别、不定期评估调整管理级别、年度评估与管理级别的调整评估内容：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、指导（膳食、运动、心理）高血压管理分层根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。强化管理对象：目前血压水≥140/90mmHg和危险分层为高危及很高危的病人。中度管理对象：目前血压水≥140/90mmHg的其他高血压病人。一般管理对象：目前血压水平140/90mmHg的高血

2、压病人。危险分层（管理等级划分）血压（mmHg）其它危险因素和病史1级高血压收缩压140～159舒张压90～992级高血压收缩压160～179舒张压100～1093级高血压收缩压≥180舒张压≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危高血压随访要求一般管理——每3个月随访一次，重点开展健康教育和提高病人的自我管理能力；中度管理——每2个月至少随访一次，制定保健计划和随访；强化管理——每1个月至少随访一次，制定保健计划和随访。高血压随访低危、中危组患者每年随访4次，分

3、别为3个月（月度表）、6个月（半年表）、9个月（月度表）和12个月（年度表）。高危、很高危组患者每年随访12次，每月1次。其中3月、6月、9月、12月的随访表使用内容相对较多的年度随访表；1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月的随访工作使用月度随访表即可，随访内容相对少一些。提示：患者的分层是动态的，要根据随访情况发现的新的变化动态调整患者的危险分层及其伴随的随访要求。高血压管理效果评价（一）个体血压控制效果评价标准按全年内血压控制情况分为优良、尚可、不良◆优良：全年有四分之三以上时间（＞9个月）血压纪录在140/90mmHg以下◆尚可：全年有二分之一以上时间（

4、＞6个月）血压纪录在140/90mmHg以下◆不良：全年有二分之一以下时间（＜6个月）血压纪录在140/90mmHg以下高血压管理效果评价（二）总体防治效果评价标准◆高血压知晓率◆管理覆盖率◆规范管理率◆血压控制率◆脑卒中死亡率◆高血压防治知识知晓率糖尿病管理要求随访纪录突出个性化管理用药合理监测指标纪录完整定期进行个体评估糖尿病分层管理1、血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理。血糖监测，建议患者每1个月进行一次，每3个月监测糖化血红蛋白。2、血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖

5、尿病患者，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。血糖监测，建议患者每3个月进行一次，每3～6个月监测糖化血红蛋白。3、糖尿病前期组。包括糖耐量减低和空腹血糖受损的患者，每年进行一次随访。出现糖尿病临床症状者或者尿糖、血糖、血脂异常时随时做进一步诊断。糖尿病管理效果评价糖尿病管理覆盖率糖尿病规范管理率糖尿并防治知识知晓率糖尿病控制达标率慢性病病历书写要求随访记录即复诊记录，包括主诉、病史、必要的检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。记录应突出全科医疗连续性管理的特点。随访记录也采用“S-O-A-P”的形式。