谌贻璞--慢性肾脏病的高血压治疗

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1、慢性肾脏病的高血压治疗北京中日友好医院肾病中心谌贻璞美国JNC6报告---ArchInterMed,1997,157:2413-2446WHO/ISH1999指南---JHypertens,1999,17:151-183中国高血压防治指南1999.10美国JNC7报告---JAMA,2003，289:2560-2572ESH/ESC2003指南JHypertens,2003，21:1011-1053WHO/ISH2003指南JHypertens,2003：21:1983-1992MDRD试验概况:美国NIH领导，15个肾病中心参加，前

2、瞻性、随机、双盲、对照试验840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年正式试验，1994~1999年总结，公布结果（5+10篇论著）肾实质高血压降压目标值MDRD试验高血压研究的总结文献：试验设计文献：1.ControlledClinTrials1991;12:5662.AmJKidneyDis1992;29:18试验总结文献：1.NewEnglJMed1994;3

3、30:8772.AnnInternMed1995;123:7543.JAmSocNephrol1995;5:20374.Hypertension1997;29:6415.Hypertension1997;30:428肾实质高血压降压目标值肾实质高血压降压目标值尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白<1克/日时，MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收缩压（及脉压）降低更重要对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？“肾脏

4、病改变饮食研究”（MDRD）美国1994～1997肾实质高血压降压药物选择要能有效降低血压！常首选长效降压药常需多种降压药配伍应用——如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官肾实质高血压降压药物选择要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类血脂血糖血尿酸利尿药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂*β受体阻滞剂α受体阻滞剂注钙通道阻滞剂对上述代谢无影响肾实质高血压降压药物选择要能最有效

5、地保护肾脏！血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)钙通道阻滞剂（CCB）其它降血压药物血管紧张素转换酶抑制剂治疗适应证：降低系统高血压减少尿蛋白排除延缓肾功能损害进展肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血压血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：能有效的降低肾小球内高压降低系统高血压→降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉＞扩张入球小

6、动脉→降低球内高压（直接作用）ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及基

7、质金属蛋白酶（MMP）产生减少→ECM降解减少--ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积治疗机制：血压依赖非血压依赖肾小球血液动力学效应非肾小球血液动力学效应血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂①减低肾小球内“三高”②改善肾小球滤过膜选择通透性③减少细胞外基质蓄积减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展血管紧张素转换酶抑制剂用药注意事项：SCr＜3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用：①引起高钾血症②血清肌酐（SCr）上升两种情况：--

8、--前者为正常反应，后者提示肾脏缺血SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内SCr升高幅度＞30∼50％血管紧张素转换酶抑制剂肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐→脱水肾病综合征→有效血容量不足严重左心衰竭→心搏出量减