2018老年人感染

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老年人感染 讲授目的和要求掌握老年感染性疾病的特点、常见的老年感染性疾病及老年人抗感染药物的使用原则。熟悉老年人感染的常见细菌以及综合治疗。了解老年人免疫功能的变化、老年人感染常见耐药致病菌及治疗。 老年人的免疫功能变化与感染老年人更易罹患多种感染性疾病原因:环境暴露的增加伴随增龄而导致的生理功能的衰退慢性疾病的共存免疫功能变化(重要作用)衰老主要影响获得性免疫，尤其是细胞免疫;体液免疫的改变主要是由于细胞免疫改变的结果。 免疫能力↓抗感染能力↓免疫性疾病↑肿瘤↑带状疱疹 二感染疾病特点及临床特征1感染机会增多例如：男性>70岁，女性>60岁，菌尿症可达20％；胃肠道感染2感染的临床症状复杂和不典型“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联症 二感染疾病特点及临床特征3.易出现意识障碍 4容易发生多脏器功能衰竭---存在多种慢性病，一旦发生较为严重的感染，容易发生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及MOFE 二感染疾病特点及临床特征5.易水电解质紊乱 二感染疾病特点及临床特征6.病情发展速度快，易恶化 二感染疾病特点及临床特征7.对治疗反应不同 二感染疾病特点及临床特征8.老年人常见感染及病原菌以G-杆菌为主，其次为球菌 常见的老年感染性疾病一肺部感染占老年感染性疾病的60％左右,病死率高，≥80岁老年人肺部感染为第一死因原因：全身及局部免疫力的下降；肺顺应性下降，造成细菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射降低，容易发生误吸等等。 新加坡前总理李光耀，因肺炎病逝，享年91岁。赵一荻，因肺炎病逝，享年88岁。 临床表现不典型：无咳、嗽痰、发热胸痛。呼吸困难、精神恍惚谵妄、生活不能自理、乏力、纳差、尿失禁。X检查也不典型。 1老年人肺部感染临床特点(1)老年肺炎临床表现常不典型A.症状：发热、咳嗽、胸痛可不明显，常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首发表现;B.体征：注意肺部罗音的判断(2)x线胸片改变不典型肺部出现新的浸润灶即可作出诊断。注意动态比较。 入院时入院24h后 (3)实验室检查欠典型血常规的结果与病情严重程度不一定吻合。注意留取病原学标本：痰培养，痰涂片，血培养。 (4)并发症多，病情发展快对病情的发展要有预见性，争取医疗上的主动。并发症发生率约60%。 (5)收住呼吸重症监护病房（RICU）无力咳痰，需气管插管呼吸衰竭，需机械通气合并严重心律失常，急性肺水肿或感染性休克严重意识障碍或昏迷合并消化道大出血肾衰竭或多脏器功能衰竭 2老年人肺部感染常见病原体院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高并出现多重耐药菌株，是老年肺部感染病原学的特点。 常见病原菌：G-菌及厌氧菌为主；其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的G-杆菌逐渐升高。 2老年人肺部感染常见病原体病原学复杂，根据患病地点，有无基础疾病等因素则病原学不同。（1）社区获得性感染中，以G+菌尤以肺炎链球菌感染多见，院内感染以G-菌多见，不可忽视非典型病原体。（2）合并基础疾病的社区感染或院内感染中，以G-菌及厌氧菌为主的复数菌多见，其中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年来增多。（3）真菌感染 3老年人肺部感染的治疗早期(8小时内)、足量、联合、规范用药经验性抗菌治疗方案的选择：第三代头孢菌素；加β-内酰胺酶抑制剂的合成青霉素抗生素；抗厌氧菌感染严重肺部感染、医院内获得性感染、合并有多种疾病或高龄肺部感染患者必须遵循“降阶梯式”治疗方案 一步到位、重拳出击，起始治疗使用最佳广谱抗生素强有力的联合用药：兼顾抗厌氧菌、抗真菌高龄老人遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”原则，迅速控制感染 抗生素的选择①G-菌感染：第三、四代头孢菌素；联合应用β-内酰胺酶抑制剂；新氟喹诺酮类②G+与G-菌混合感染：碳青霉烯类抗生素③G+球菌(包括MRSA、MRSE)感染：糖肽类抗生素④厌氧菌感染：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑⑤真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑 全身综合性治疗①注意解痉、平喘和化痰治疗，必要时短期使用激素②补充营养和水分③协助排痰④注意基础疾病的治疗⑤避免应用强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂⑥注意电解质紊乱及酸碱平衡⑦指导患者及家属正确的进食方法，防止误吸⑧注意口腔清洁卫生 预防1.流感疫苗2.肺炎球菌荚膜多糖疫苗 二老年人尿路感染 >65岁女性尿路感染患病率为15-20%，是成年女性尿路感染的5倍；65-70岁男性患病率约3-4%，70岁以后可达20%以上。无论男女，久病卧床尿路感染发病率几乎占50%；老年尿路感染中约60%属于医院内感染。 主要原因：全身及局部免疫功能低下；尿液引流不畅；膀胱输尿管反流；④接受导尿或留置导尿管；⑤常合并其他慢性全身性疾病如心、脑血管病、糖尿病、慢性肾脏病等；⑥生理性喝感觉减退，饮水量减少，致尿道不能及时“冲洗”；⑦上呼吸道感染引起血行感染。 老年人尿路感染的主要致病菌株:绝大多数是由细菌上行感染引起---最主要途径引起老年人泌尿系统感染的细菌多为条件致病菌，尿培养的病原菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌始终占据感染菌株首位 临床特点：症状不典型：畏寒、发热、下腹不适、腰部酸痛、食欲减退等肾外的非特异症状；乏力、头晕或意识恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留为表现，尿路刺激征不明显 实验室检查尿常规细菌学检查--关键泌尿系超声检查 防治措施：①查明尿路感染的易感因素：结石、肿瘤、前列腺肥大，糖尿病，雌激素降低等。②去除复杂因素后，采用较长疗程的抗生素(4周或6周)，以达到彻底清除细菌的目的。③无症状性菌尿可不予抗菌治疗，因为成功率不高且易复发。如菌尿持续存在或长期停留导尿管者，可选用对耐药菌株有效的抗菌药治疗1-2周 ④增加患者的饮水量，充分水化。⑤严格掌握导尿指征，缩短留置尿管时间⑥增加老年患者的机体抵抗力，积极治疗老年患者原发疾病⑦老年妇女频繁发作的尿路感染，可局部试用少量雌激素，对恢复下尿路的生理状态可能有益 三老年人真菌感染（一）病原学白色念珠菌为院内真菌感染的主要致病菌；侵袭性曲霉菌病有渐增多趋势； （三）老年人真菌感染机会性感染.年龄、长时间住院、慢性病、医源性（操作、抗菌素、激素、化疗） （三）真菌感染的诊断1．病原体检查是真菌病诊断的最重要依据：老年患者在使用广谱抗生素2周以上均应常规送痰做真菌检查(涂片和培养)，至少连续3次，如3次痰真菌培养阳性，菌种相同时，结合病史，真菌感染诊断可以成立。2．影像学检查有助于诊断 1．抗真菌药物治疗早期治疗侵袭性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的关键，但确诊十分困难通过综合分析患者临床、影像学表现及实验室检测结果，对高度可能真菌感染患者给予抢先治疗 首选广谱长效、在痰液中浓度高的药物氟康唑：第三代唑类抗真菌药，对非白念珠菌效果较差。不良反应轻，发生率为16％，主要有恶心、腹痛、胃肠胀气、肝酶升高等。对人类肝毒性小伊曲康唑：抗菌谱比氟康唑更广，除毛霉菌外，对其他真菌感染的有效率80%以上，不良反应低于氟康唑伏立康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵袭性曲霉菌病 两性霉素B：隐球菌、毛霉菌及曲菌侵袭性感染的经典治疗药物，但用于老年患者，几乎每例均出现不同程度的肾毒性两性霉素B脂质体毒副作用明显减少严重的毛霉菌及曲菌侵袭性感染和伴有脑膜炎的新型隐球菌感染，推荐用两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗 卡泊芬净：对耐药的曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌的其他念珠菌)均有较好抗菌作用，但对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌、接合菌亚纲等真菌均无抗菌作用。适应证为侵袭性曲霉病与念珠菌病。对氟康唑、两性霉素B和氟胞嘧啶无效及不能耐受的曲霉病可使用该药。对念珠菌感染优于两性霉素B，不良反应发生率则明显低于两性霉素B。 2．控制基础疾患和诱发因素杜绝滥用抗生素3．综合治疗注意全身状况和器官功能的调查注意肠外营养的补充免疫增强药物 （一）抗感染药物的使用原则及注意事项1.应尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染。2.注意事项：确立正确诊断最好使用杀菌剂一般主张联合用药④根据老年人的体质情况，注意调整给药方案⑤用药途径⑥注意肾毒性、肝损害⑦注意不良反应及相互作用⑧防止二重感染⑨重视病人以往用药史及药物过敏史，严防药物不良反应⑩一般不主张一开始就使用高档抗菌药物（一则容易引起二重感染，二则加重病人的经济负担）五抗感染药物在老年感染性疾病中的应用 （二）老年人感染的常见细菌1.G-杆菌：占60-70%2.耐药的G+球菌感染：常见的有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶阴性的溶血性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌、肺炎链球菌等。 老年人感染常见耐药致病菌及治疗1耐青霉素的肺炎链球菌(penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP)：若肺炎链球菌对青霉素的MIC≤2mg／L，可选用大剂量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素；如果MIC≥4mg／L，则建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗 2耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus,MRCNS)：首选万古霉素或去甲万古霉素，感染严重病例，单用如治疗效果不够满意者宜加用利福平，或根据药敏结果加用喹诺酮类。 3耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA)：首选万古霉素；替考拉宁亦属糖肽类抗生素，其抗菌谱和抗菌活性与万古霉素相似，而不良反应较万古霉素为低 4产超广谱β-内酰胺酶(extendedspectrumβ-lactamases，ESBLs)的细菌：对所有确认产ESBLs的菌株应当报告为耐所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南。首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等)、头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗生素。β-内酰胺类抗生素／酶抑制剂．如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等如果体外试验敏感，也有较好疗效。控制措施包括防止交叉感染和严格限制第3代头孢菌素的使用 5产头孢菌素酶(AmpC酶)的细菌：碳青霉烯类与第4代头孢菌素有效。如果细菌同时产AmpC酶和ESBLs，则只有选用碳青酶烯类才有较好效果 6铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)首选抗铜绿假单胞菌药物+环丙沙星;或抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖甙类+喹诺酮类／大环内酯类 7嗜麦芽窄食单胞菌(stenotrophomonasmahophilia)对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素均有一定抗药性，亚胺培南／西司他丁、头孢曲松耐药率l0O％复方新诺明、替卡西林／棒酸等可作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物。严重感染时还可考虑联合用药．替卡西林／棒酸+复方磺胺甲恶唑联合治疗有效率达8O％以上 8不动杆菌属(acinetobacterspecies)对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素耐药率均较高，碳青霉烯类抗生素(美洛培南、亚胺培南)高度敏感，其次是头孢哌酮／舒巴坦。 9万古霉素耐药菌（1）耐万古霉素的MRSA菌株（2）耐万古霉素的肠球菌菌株将万古霉素与氨基糖甙类药物联合应用，其次是使用壁霉素等替代治疗耐万古霉素的菌株的窄谱抗生素主要有：恶唑烷酮类（Oxazocidiones）如利奈唑烷（Linezolid，或称Zyvox）;链阳菌素类即达福普汀（dalfopristin）/喹努普丁（quinupristin）;脂肽类抗生素Daptomycin；酮大环内酯类（Ketolide）Telithromycin 谢谢