老年人肺部感染ppt培训课件

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1、老年人肺部感染诊治进展控江医院内科蒋海峰老年人肺部感染发病率高死亡率高病死率高的原因病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多12岁……生长发育期25岁……发育成熟>25岁……开始出现退行性改变>60岁……老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松呼吸肌老化胸廓：弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈收缩幅度下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈肌：胸膜腔：胸膜腔粘连胸腔容积可变率下降胸膜增厚呼吸道：

2、鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降气管、支气管各层组织退变、萎缩，弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难生理学特点结构上的老化必然导致肺功能的降低且随年龄加速20岁------100%60岁------75%80岁------60%用力呼气量下降用力呼气流速减慢气道阻力升高闭合气量增高通气功能减退氧和二氧化碳分压随年龄而改变呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少肺通气与

3、血流量的比值(V/Q)失调肺换气功能下降老年肺炎临床特点临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。辅助检查三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法

4、。病原学检查困难人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108~109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/HP，白细胞>25/HP，其痰培养结果可信度较高。其它检查可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。辅助检查对重

5、症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。诊断根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定鉴别诊断肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显

6、示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别诊断肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。鉴别诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多

7、见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。治疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs（产超广谱B-内酰胺酶细菌）(2)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）(3)PRP(耐青霉素肺炎球菌）(4)VRE（耐万古霉素肠球菌）(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌)超广谱-内酰胺酶(ESBL)

8、由于三代头孢的使用，从-内酰胺酶中突变而来的一种亚型-内酰胺酶细菌对-内酰胺酶类抗生素的耐药机制◆-内酰胺酶的分泌◆青霉素结合蛋白(PBPs)质与量的改变◆细菌外膜蛋白的改变ESBLs的特点：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli产生。(2)可水解青霉素类和某些三代头孢菌素，如头孢他啶(ceftazidim