新生儿腹膜透析

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新生儿腹膜透析福建省新生儿救护中心林云峰 主要内容定义和原理适应症和禁忌症注意事项和常见问题并发症和处理透析液成分和配制腹膜透析流程过程监测处理和停止指征 腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散（diffusion)和渗透（osmosis)原理以清除体内代谢废物及储留过多的水份。腹透液清除水是依赖葡萄糖浓度，毒素清除是靠腹透液在人体的存留时间腹膜透析定义和原理： 腹膜上有许多微小孔洞，象是一个天然的滤网腹透液血液腹膜 代谢废物由血液中离开并进入透析液内此作用称为弥散代谢废物从浓度高的血液中弥散至浓度低的透析液内。弥散作用与保留时间呈正相关。 透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中此过程称为渗透葡萄糖可以吸引出液体(象磁铁一样)，所以多余的水分会流进透析液中。渗透作用与葡萄糖浓度呈正相关。 透析适应症严重液体负荷，有肺水肿、脑水肿的倾向血钾≥7.0mmol／L，心电图有高钾表现严重酸中毒，动脉血pH<7.15持续加重氮质血症，血尿素氮>35.7mmol／L，其他 1、绝对禁忌证（1）腹膜广泛粘连或纤维化。（2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。（3）外科无法修补的疝。2、相对禁忌证（1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）肠梗阻。（4）严重炎症性或缺血性肠病。（5）严重肺功能不全。（6）严重腹部皮肤感染。（7）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。腹膜透析的禁忌症禁忌症 腹透液配制基本原则电解质的成分和浓度与正常血浆相似渗透压不应低于血浆渗透压根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素、钙、胰岛素等，不能加碱性液 腹透液基本成分基本成分基本浓度葡萄糖1.5~2.5g/L钠132~142mmol/L氯101~107mmol/L钙1.5~1.75mmol/L镁0.25~0.75mmol/L乳酸根（碳酸氢根或醋酸）35~45mmol/L渗透压340~490mOsm/LpH5.0~5.8 透析液的调整钾根据血钾调节，无钾、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提高渗透压、供给能量10g/L葡萄糖，升高渗透压55.5mOsml/L1.5%4.5%交替使用提高血糖引起腹痛和蛋白质丢失腹膜增厚，通透率降低 透析液的调整加入抗生素指征导管插入初期，手术整复或重置透析管后疑有腹膜炎氨苄西林50mg/L透析液头孢唑林钠50mg/L透析液 透析液的调整加入肝素指征插管后最初2周每周透析日数在2天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞肝素用量4~6.25mg/L 腹膜透析流程置入导管透析前准备透析透析护理 透析管置入膀胱直肠窝 透析前准备测量体温、脉搏、血压及体重，并记录按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录透析液预热 透析方法透析原则严格无菌操作每次入量15~20ml/kg,周期逐渐延长观察并记录透出液性状，定期检量、培养记录每次出入量 透析过程灌入---匀速用输液泵15-30min内泵入保留---30min以上放液---30min以上重复以上步骤 透析护理接触管路前洗手，严格无菌操作切口护理，有无红、肿、热、痛管路护理，注意有无移位渗出液观察，及时送检 1、任何三通管操作前要事先想好，在心中演练后再操作，否则容易造成污染，在打开三通前要确认关闭废液通道；2、泵入液体过程要水浴加热，延长管放近端加热，保持近腹腔透析管处温度适宜；3、三通管短端对应通道关闭，抽取透析液后随手关闭透析管路，防止腹腔液体或废液倒流污染；4、放液时10-15min监测血压，必要时液体复苏；5、如果发生堵管或者引流不畅，不要用负压抽吸，以免网膜等组织吸入。注意事项细节决定成败---要想时针走的准，秒针必须走的准 导管常见问题导管堵塞纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素导管移位入液可、出液难，X线助诊，手术复位或重新置管大网膜包裹入液可、出液难，X线导管位置正常，手术透析管扭曲X线助诊，变换体位、轻揉腹部 腹透并发症——腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少临床表现腹痛、发热、腹胀症状透析液混浊、有凝块、白细胞增多G+60%，G-40%，真菌3%，化学2%治疗冲洗透析，3~6次，停留30min透析液加肝素4.0~6.25mg/L透析液加抗生素：氨苄西林、头孢唑林 过程监测：那些指标？血糖—至少q12h可以调整透析液或静脉糖成分或加胰岛素血气—至少q12h不管有无酸中毒，每日均需补充碱性液生化—前三日每日两次，稳定后每日清晨检查一次决定透析是否终止和透析速度、量引流液—有性状改变，及时送检尿常规—监测肾损害指标 处理原则：每天的液体量如何？量出为入入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量不显性失水量：20~30ml/(kgd)内生水量：10~20ml/(kgd)异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、透析引流液以5%葡萄糖为主，体重不增或每日下降10~20g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿。 热卡：100kcal/(kgd)热卡组成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上脂肪：占30%，脂肪乳剂0.5~2.0g/(kgd)蛋白质：每日腹透液丢失2-6g，根据血生化指标及腹透液蛋白漏出结果及时补充，补充为生理需要量加上12小时丢失量。处理原则：每天的热卡需要量？ 处理原则：积极控制感染约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔CCr40~60ml/min药量为正常量75~100%CCr10~40ml/min为正常量50~75%CCr<10ml/min为正常量25~50%给药量=正常人量×病人CCr÷正常人CCr给药间隔=正常用药间隔×正常CCr÷病人CCr 处理原则：何时停止透析？循环稳定，没有水中毒；尿量大于2ml/kgh；BUN﹤9mmol/L，Cr﹤80mmol/L；水、酸碱平衡、电解质正常；尿比重在正常范围。