妇 科 急 腹 症

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妇科急腹症——妇产科徐亚莉 急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部内、外科疾病，其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，常需及时作出诊断与处理，但病因复杂，病情多变，往往诊断困难。 引起急腹症的病因有：急性化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻（阵发性痛）、腹膜炎（持续性痛）、胆绞痛发作（发作性痛）、痛经（周期性痛）、溃疡病穿孔、外伤后腹痛（可能是损伤了脏器）、急性胰腺炎、泌尿系结石、幽门梗阻、肠绞窄、异位妊娠（宫外孕）、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等。 妇科急腹症是由于女性盆腔器官的某些疾病引起的急性症状，这些疾病尽管临床表现多种多样，而其共同的特点就是腹痛，并常常需要紧急的手术治疗。早期宫内妊娠流产或一些晚期妊娠并发症所造成的腹痛不包括在内。 妇科急腹症和外科急腹症一样，病情发展迅速，往往在短时间内发生急剧变化，稍有忽略，就可能招致严重的所果。由于这类病人就医时所申诉的症状常和一些内、外科的疾病难于区别，因此不仅妇产科医生必须掌握妇科急腹症的诊断要点，及时做出正确的治疗方案，其他各科医生特别是内、外科医生也应当具备有关的基本知识，熟悉它们的临床特点和鉴别诊断，以免拖延时机，贻误病情。 妇科急腹症分为腹腔内出血性疾病、感染性疾病，肿瘤并发症和其它疾病4大类。常见：异位妊娠、黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、输卵管脓肿、出血性输卵管炎、卵巢肿瘤扭转、卵巢囊肿伴感染等。其中异位妊娠最常见，黄体破裂位居第二。 妇科急腹症诊断中应详细询问病史，尤其是月经史、近期宫腔手术史及不洁性生活史，血、尿HCG检测及B超检查、后穹隆或腹腔穿刺对诊断及鉴别诊断具有重要意义。妇科急腹症临床表现以急性下腹痛为主诉，多伴有停经、不规律阴道流血、白带增多及脓性白带、肛门坠胀、发热等。 妇科急腹症的治疗原则腹腔内出血疾病应以手术治疗为主，感染性疾病应以保守治疗为主。但对输卵管妊娠破裂或流产型、黄体破裂、出血性输卵管炎内出血<300ml、生命体征稳定的病例，可保守治疗，若保守治疗过程中病情加重，内出血>300～500ml、生命体征异常者，应及时改行手术。 对于肿瘤并发症、外伤性内出血均应尽早手术。急性盆腔炎可在静滴抗生素的同时，行后穹隆穿刺抽出脓液，并注入药物治疗，可避免开腹引流术，抽出脓液应送细菌培养加药敏试验，针对性使用抗生素可获最佳疗效。这里就妇科急腹症介绍如下： 异位妊娠凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。异位妊娠是一种最常见的妇科急腹症，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。 异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，占90%以上，输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%，其次为峡部、伞端、间质部妊娠最少。这些不同部位的宫外孕除宫颈和腹腔妊娠外，临床表现和处理原则均很相似，这里只着重介绍最具代表性的输卵管妊娠。 异位妊娠的部位 输卵管妊娠一、病因卵子从卵巢排出后，在输卵管内与精子相遇，即开始分裂并继续向子宫方向运行，大约在受精第7天到达宫腔在内膜上着床，如果这时受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰，不能在预期的时间内到达子宫，即可在输卵管内膜上着床而形成输卵管妊娠。 （一）输卵管炎症慢性输卵管炎被认为是输卵管妊娠的最主要的病因。由于炎症的破坏，造成输卵管内膜纤毛运动和管壁蠕动功能受损，不能及时将受精卵运送到子宫腔而在输卵管内着床，或因炎症粘连、瘢痕收缩造成输卵管腔狭窄，精子虽能通过，但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧，不能继续前进而形成输卵管妊娠。 输卵管狭窄形成输卵管妊娠 如输卵管遭受炎症的严重破坏，管腔完全封闭或形成积水，则不仅不能获得宫内孕，亦不具备发生异位妊娠的条件。 （二）输卵管发育异常输卵管过长或过于弯曲，或内膜纤毛发育不良，均可由于延长受精卵的运行时间而造成输卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。 （三）输卵管整形术或绝育术后输卵管吻合、造口、粘连分离等手术，均可由于手术仅部分恢复输卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因结扎部位部分沟通或形成瘘管而导致输卵管妊娠。 （四）宫内避孕器近年来随着宫内避孕器的广泛应用，逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时，宫外孕之比例明显升高，解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止孕卵在宫腔内着床，但却不能预防宫外孕的发生。 二、病理过程孕卵在输卵管内着床，由于输卵管内膜不能形成很好的蜕膜以维持胚胎的营养需要和抵御绒毛的浸蚀，输卵管壁的肌层也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张，妊娠发展到某一阶段，即被终止。 输卵管妊娠常发生以下结局：1、输卵管妊娠流产；2、输卵管妊娠破裂；3、陈旧性宫外孕；4、继发性腹腔妊娠。 如孕卵着床在靠近伞端的扩大部分——壶腹部，则发展到一定程度即以流产告终，当胚胎全部流入腹腔（完全流产）一般出血不多；如部分流出（不全流产）则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭窄的输卵管峡部，则往往招致输卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。 输卵管妊娠流产或破裂，如长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成陈旧性宫外孕。无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。 四、临床表现（一）症状发病后三个主要症状发生的次序为停经，腹痛和阴道出血。 停经：大约80%病例有停经，除间质部妊娠停经时间较长外，一般多不超过6～8周即出现阴道流血和腹痛等症状。但20%左右患者主诉并无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而认为是停经。小部分患者在停经期间可出现偏食、恶心等早孕症状，但一般不及宫内孕之明显。 腹痛：是宫外孕最常见之症状，发生率在90%以上，为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起，常开始于一侧下腹，为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉，不同于宫内孕流产时的阵缩痛，如内出血量不多，或自行停止，则疼痛局限于一侧，逐渐缓解。一般情况下出血较多，迅即向全腹扩散，而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激横膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低处，则可以发生典型的肛门坠痛。常伴恶心呕吐。 阴道出血：发生率亦在80%左右，胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。 （二）体征全身表现主要因内出血多少而不同，如出血较多则可以出现面色苍白，脉搏细弱，血压下降以至休克。体温则多数正常。腹部检查可见明显的压痛和反跳痛，以病侧为重。肌紧张一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音。 盆腔检查：由于血液刺激,子宫颈可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小，一侧可以触到剧烈压痛的包块，内出血严重时，子宫浸于血液之中，可呈现一种漂浮的感觉。 五、诊断典型病例，根据上述之症状及体征，即可做出诊断。如患者有不育症或有绝育手术、放置宫内避孕器之历史，则应更多考虑异位妊娠之可能。腹腔穿刺或经后穹窿穿刺是侦查有无内出血的最简便可靠的方法，特别是后穹窿穿刺。 阴道后穹窿穿刺一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果，穿刺出的液体应为不凝的暗红血液，镜检可见大量陈旧性红细胞，偶然情况下可穿刺出血清样液体，内有小的凝血块，仍可诊断为内出血。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。必须指出，任何腹腔内出血，均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。 少数病例病变属于早期，症状不典型，胚胎尚在输卵管之中，无内出血、内出血很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连，抽不出血液，后穹窿穿刺为阴性（不能否定输卵管娠），则诊断往往十分困难，需要严密观察症状、体征的变化，并在观察期间，采取其他辅助诊断的措施，其中包括： 1、B型超声检查如能在子宫的一侧看到胎囊或胎儿即可诊断为异位妊娠，如输卵管内已积聚大量血液或凝血块，则往往掩盖胚胎的影象而混淆诊断。 2、腹腔镜检查为诊断早期尚未流产或破裂之异位妊娠的最直接方法，如能在镜检时看到一侧膨大充血的输卵管，并在伞端看到滴血或凝血块则即可确诊。 3、妊娠试验（HCG测定）是早期诊断异位妊娠的重要方法。滴定度高时多考虑宫内孕，低时则不能用以区别流产和宫外孕，阴性时亦不能排除异位妊娠之存在。 六、处理少数病例病情缓和，无急性内出血，或患者对手术顾虑很大，可以采取保守疗法。嘱患者卧床休息，严密观察病情变化，同时配合中药辨证施治，活血化瘀和，行气消满，补血补气，在观察期间应随时做好手术之准备。 大多数病例有明显之内出血或休克征象，仍应及时手术治疗，准备手术同时应首先静脉输液，并做好输血准备，血源困难而病程较短者，可以在术中收集腹腔内积血行自体输血。手术主要为剖腹切除病变输卵管，清除腹腔内积血和血块。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管，如对侧卵管有粘连、闭销，亦可同时行整形手术，以增加患者日后受孕之机会。 七、预后异位妊娠伴有急性大量内出血时，如得不到及时处理，患者可迅速陷入严重休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高，而手术本身又简单而创伤少，一般病死率甚低。 卵巢黄体（或卵泡）破裂居妇科急腹症的第二位，此病好发于14～30岁的年轻女性，因此有人称之为“青春杀手”。卵巢在排卵后形成黄体，正常成熟黄体直径2～3cm，若黄体腔内有大量的积液，使腔的直径超过3cm以上者则称黄体囊肿。 黄体易发生破裂的原因有：1.因自发性出血过多，黄体内腔压力升高而破裂；2.因参加过于激烈的运动或剧烈的劳动（当然包括过猛的性生活），或腹部受到外力撞击腹腔内压力突然升高，使成熟的黄体发生破裂；3.剧烈咳嗽，或便秘用力过大，也可导致黄体破裂。 黄体破裂一般于月经周期20～27天（经前期），个别在经期及孕早期，突然下腹疼痛、恶心、呕吐，大小便频繁感。轻者出血不多，可自行愈合；严重者可表现口干，心悸、头晕、眼花昏厥等休克症状，需紧急手术治疗。有资料统计术前误诊率可达20%～40%，误诊为异位妊娠，阑尾炎等。 误诊的主要原因是尿HCG假阳性，提醒我们在诊断中应注意腹痛发生的时间与月经的关系以及是否有何诱因，如有性交后发病史，则可能性更大。本症多无停经史，常为性生活后导致腹痛发病，内出血较异位妊娠为少而较少出现晕厥、休克。血或尿HCG阴性对本病的诊断有重要的价值。术中见卵巢有破口及出血，可见黄体组织。 体检：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在马氏点的内下方，位置较低，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛，但腹肌强直现象不如泛发性腹膜炎。双合诊：宫颈举痛，二侧穹窿部有触痛，子宫正常大，移动宫体疼痛，内出血多时可感到附件区或后穹窿膨满，有时可触及增大的卵巢。 急性盆腔炎文献报道近年来盆腔炎有不断上升的趋势。多见于生育年龄的妇女。近期有宫腔手术史或不洁性生活史，呈逐渐出现的持续性下腹痛、增多的脓性白带和发热表现。 腹部检查：压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：阴道有灼热感，有大量白带或脓带，子宫及宫旁压痛。后穹隆穿刺可抽出脓性液，白带检查出病原体。血白细胞计数升高。 卵巢肿瘤并发症卵巢囊肿蒂扭转多发生在体位急剧改变时，突然发生剧烈腹痛。 卵巢肿瘤破裂可能为自发性破裂（肿瘤张力过大，如巧克力囊肿）或外力作用（如腹部受压、分娩用力、妇科检查等）所致。若原有盆腔包块，再次检查时肿块缩小或消失，提示肿瘤可能发生破裂。 卵巢巧克力囊肿破裂：随着子宫内膜异位症发病率上升，卵巢子宫内膜异位囊肿（或称卵巢巧克力囊肿）的发生率也随之增多，卵巢巧克力囊肿可发生自发或外力影响下的破裂，引起妇科急腹症，属于妇科领域中一种新型急腹症，以往对它认识不足，也易被忽视，多于经期发生破裂。 急性出血性输卵管炎因既有出血性急腹症的特点又兼具感染性急腹症的特点，故易误诊。有腹痛、发热和腹腔积液的临床表现，近期有宫腔手术史或不洁性生活史。妇科检查:宫颈举痛但无着色，子宫旁有压痛、增粗或包块，后穹隆饱满触痛。 血尿HCG阴性。以上与急性盆腔炎相似，但后穹隆穿刺抽出鲜红色血水样液是其典型特征，以此可与盆腔炎、异位妊娠鉴别。术中可见输卵管呈现炎性充血改变。 其他妇科急腹症经血逆流致急腹症：原因：先天性的生殖道畸形或后天性的炎性阴道狭窄，宫颈粘连等所至的经血外流受阻，放置宫内节育器等。 盆底外伤系性生活后突发腹痛，后穹隆穿刺抽出暗红不凝血，1例患者术中探查发现盆底陶氏腔一处裂伤出血（未贯通至阴道）;另1例患者为绝经期取环致子宫并肠穿孔，患者在一次困难的取环术后，发生逐渐加重的腹痛，经B超及X拍片检查确诊。 内外科急腹症与妇科急腹症的鉴别1、急性阑尾炎是一种常见的外科急腹症，本病最易与妇科急腹症相混淆。急性阑尾炎主要症状是上腹部疼痛伴有恶心，呕吐，继而转至右下腹痛，或伴有低热。体检为典型的右下腹的麦氏点压痛和反跳痛。 临床上诊断并不困难。但症状表现不典型时容易与右侧异位妊娠及右侧附件炎症相混淆。异位妊娠常有停经及不规则或淋漓不净的阴道流血史，在腹部压痛点位置较低；妇科检查子宫颈有压痛或后穹窿触痛。 从本质上说这两个疾病的最大不同是：阑尾炎是炎症而异位妊娠是妊娠并发症。因而阑尾炎的白细胞计数升高，而异位妊娠的尿或血HCG水平高，当异位妊娠破裂后会发生腹腔内出血。 所以鉴别诊断的关键在于遇到的急腹症有上述疾病的可能时，除详细询问病史外，作白细胞计数，查尿妊娠试验，必要时辅以B超检查或后穹窿穿刺以明确有无内出血就可以明确诊断。 青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。 2、急性胃肠炎与急性泌感急性胃肠炎：有饮食不当史，伴恶心呕吐、腹痛腹泻和发热。有1例患者因为腹痛，有里急后重感，腹泻就医，于内科被诊断为急性胃肠炎，经补液，抗生素治疗无效，请妇科会诊及时手术而诊断输卵管妊娠破裂， 所谓的里急后重感是因为异位妊娠破裂引起出血并大量积存于子宫直肠陷窝刺激直肠而发生了便意，希望内科医生对腹泻作鉴别诊断时，千万别忘记异位妊娠。 急性泌感有膀胱刺激征，可有发热、腹痛，但两病均无明显白带增多、无脓带，盆腔检查无异常发现、大、小便化验显示异常，可与妇科急腹症鉴别。 3、输尿管结石可引起下腹部痉挛性疼痛，有时伴有血尿。若腹痛发生在月经期或停经后不久可能误诊为异位妊娠。 鉴别诊断除了病史以外，在体检时患侧肋脊角可能有压痛，妇科检查无阳性发现，尿HCG阴性，而尿常规可见多量的红细胞。B超检查有助于诊断，可以显示结石阴影而盆腔内无大量游离液性区域；X线平片摄影可见结石影。 4、腹部卒中即自发性腹腔血管破裂症。以腹腔内自发性出血为其特征，预后恶劣。近来国内报导的病例越来越多，因不能系统地认识其病因及诊断依据，误诊率仍然很高，一般需经手术或尸检方可诊断。因此需提高对本病的认识及警惕， 当患者出现突发性腹部疼痛，迅速出现休克或内出血征象，而又找不到明确的原因时，应考虑本病，腹部和后穹隆穿刺可协助诊断。当病情危重时，应在抗休克的同时尽早剖腹探查，不可为了盲目追求明确诊断而失去抢救时机。 妇科急腹症由于其症状、体征与其他科极相似，易造成误诊，只有详细询问病史、认真妇科检查、动态分析客观资料、全面了解一些少见疾病的特点，才是降低妇科急腹症误诊率的关键。 生命是短暂的艺术是永恒的机会是稍纵即逝的经验是不可信的做出判断是困难的 谢谢！