4.术后监护与术后并发症

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术后监护与术后并发症重庆医科大学儿童医院余更生 术后监护一般监护循环监测呼吸监测及处理液体和电解质重要脏器监测营养 一般监护一、入ICU即刻处理心肺听诊，明确气管插管位置正常，接呼吸机；接EKG，观察HR、心律；接各测压管、校零并开通冲洗泵，获取压力值；连接胸引管，引流瓶接低负压吸引；连接、开放导尿管；连接各种输液，核实剂量，做好标签；置肛温探头；置胃管；四肢固定；抽动脉血气；听麻醉医师和手术医师交班，通知床边CXR。 一般监护二、体温监测1.控制肛温于37℃~38℃2.低温时保暖暖箱、电热毯、红外灯、血制品预热3.高热时降温冰敷、降温毯、安乃近滴鼻剂、栓剂新生儿、婴儿肛温38℃即仃降温 一般监护三、管道监测1.测压管道与静脉管道2.胸引管3.导尿管4.胃管 循环监测HRBP末梢循环尿量 循环监测一、EKG监测1.HR2.心律3.QRS波振幅4.ST-T波改变 循环监测二、压力监测1.动脉压力2.中心静脉压(8~12cmH2O)3.经胸心内置管测压(RA、LA、PA) 循环监测三、心功能测定1.热稀释法2.UCG3.食道多普勒超声 食道多普勒超声心功能监护仪EsophagealDopplerMonitoring补充血容量后波形底部变宽，FTc血流时间延长.低血容量症波形底部变窄，FTc血流时间缩短.左心功能衰竭波形变矮、底部变窄。治疗后波形变高,PV血流速率峰值增加。 CadioQ食道多普勒超声监护診断仪是由英国Deltex医学仪器公司最新推出的，具有世界一流最先进技术和专利的无创伤性心脏功能及血流量动态连续监护诊断仪。CardioQ的超声波探头经食道插入后固定在降主动脉前方，开始实时连续记录:心输出量，每博输出量、体循环血流时间,心脏射血峰速,心脏射血指数,外周血管阻力和心率;彩色主动脉血流速率波形提供了连续实时监测左心心肌收缩功能，心脏前负荷和后负荷等血流动力学各项指标。CardioQ的性能特征：准确有效的连续实时的监测心脏功能及血流动力学的各项重要指数操作简单、容易、快速·无创伤，更经济；·世界领先科学技术设计制造的该系统由二个部份组成：11.多次(6次)使用的超声波探头及其导管，特别设计制造的不同直径的导管，可用于儿科病人(7F).22.彩色多普勒监护仪，同时显示主动脉血流速率波形及其数字化的心脏功能和血流动力学的各项监测診断指标。临床应用范围：․特殊和高危手术：心胸外科(心脏换瓣,冠脉搭桥,先心修补及大血管手术)，整形外科，泌尿及妇产科，胃肠及神经外科；危重病人监护中心(ICU)：术后监护、脓毒血症、少尿、低血压、代谢性酸中毒和急性呼吸窘迫综合征；·急診室:早期急救、多器官外伤、休克及烧伤病人的监护·普通外科：病人年龄>65岁、失血量>500ml、危重病人和手术时间>2小时·高危麻醉：心血管病人、高血压病人和儿科病人。 呼吸监测及处理一、影响术后呼吸功能的因素1.术前心肺功能2.开胸影响3.体外循环影响4.术后心功能不全5.小儿呼吸系统的生理特点6.其它因素 呼吸监测及处理二、术后呼吸功能监测1.—般监测(物理检查、CXR)2.潮气量与通气量3.气道压力(10~20cmH2O)4.氧合能力监测(PaO2、SaO2、SPO2)5.通气功能监测(PaCO2) 液体和电解质术后以限制水、钠为前提总量包括生理需要量和额外丧失量 液体和电解质一、补液与容量1.每天液体总量包括：①静脉维持液体②药物及稀释液③动脉静脉导管冲洗液量④胃管或经口进食量 液体和电解质静脉维持液取1/4~1/5张含钾糖盐液：10%GS500ml10%NaCl10ml10%KCl15ml(9.5%GS、0.19%NaCl、0.29%KCl) 液体和电解质术后液体需要量术日2ml/kg/h第一日*4ml/kg/h(第一个10kg)4ml/kg/h(第二个10kg)2ml/kg/h*心衰、呼吸机应用者3ml/kg/h置开放暖箱，液量增加10% 液体和电解质二、电解质1.钾①术后补钾均匀地24hr输入，含K+0.3%②术后K+需要量为2mmol/kg/d→1.5×体重(ml)③快速补钾0.2~0.3mmol/kg/次→0.2×体重(ml) 液体和电解质二、电解质2.钠术后低钠较少见血Na＋在125~130时不需处理补Na＋公式：NaCl(mmol)=体重×0.6×(130-血清钠)1gNaCl=17.1mmol 液体和电解质二、电解质3.钙术后低钙常见治疗：10%葡酸钙0.5ml/kg/次5%CaCl20.2ml/kg/次 液体和电解质二、电解质4.镁①镁对体内许多酶的功能起重要作用②低镁常与低钙、低钾并存③治疗：25%MgSO40.2ml/kg门冬氨酸钾镁10ml+补液500ml④补镁过程如镁过高，用钙剂拮抗 重要脏器监测一、肾功能监护1.尿量①少尿尿量≤1ml/kg/h②多尿尿量＞4ml/kg/h③血色素尿 重要脏器监测一、肾功能监护2.生化指标BuN、Cr的测定3.尿常规 重要脏器监测二、肝功能监护术后肝功能损害原因：①低心排②梗阻淤血③微栓塞④药物损害及感染⑤术前已存在肝功异常 重要脏器监测二、肝功能监护1.黄疸常见于溶血、感染、多脏器衰竭2.凝血障碍肝细胞受损→凝血因子↓→自发出血倾向测定PT、KPTT 重要脏器监测三、脑功能监护临床观察为主，脑功能保护贯穿于整个手术过程，关键是预防。意识状态分四级：Ⅰ级：完全清醒Ⅱ级：嗜睡，能唤醒Ⅲ级：谵妄烦躁，对刺激有反应，浅昏迷状态Ⅳ级：昏迷，生理反射存在，对外界无反应 营养一、术后一般营养气管插管拨除6hr以上，肠蠕动恢复，开始进食流质，逐渐增加，少量多餐。热量要求：新生儿：100~120Kcal/kg/d婴儿：80~100Kcal/kg/d儿童：70~80Kcal/kg/d 营养二、术后特殊营养1.鼻胃管营养分次灌注或连续滴注配方奶或营养流质2.静脉营养常用：10%脂肪乳1~2g/kg/d6%小儿AA10~15ml/kg/d13%GS和维生素 营养三、热量计算脂肪乳1g=9Kcal葡萄糖1g=4Kcal配方奶100ml=66Kcal蛋白质*1g=4Kcal*负氮平衡，不计入热量 术后并发症及处理低心排出量综合征术后心律失常术后出血急性肾功能衰竭 术后并发症及处理脑损害感染多器官功能衰竭心包切开综合征乳糜胸 (LCOS)低心输出量综合征 低心徘的含义：正常心脏指数(Cl)为3L／min／M2，凡低于此值者均可称之为低心排，不过轻度低心排不一定显示症状，唯有较重者方形成LCOS。低心排量综合征是心徘血量减少、导致重要器官灌注不足的休克综合征(心源性休克)，是体外循环大手术后常见的并发症,处理不当，可能危及患者生命。 心输出量主要受前负荷、心脏舒张功能、心率，心律、后负荷、心肌收缩力的影响。上述一种或多种因索引起的心脏输出量不能满足机体代谢的需要时，即产生低心输出量综合征(LCOS)。 在外周循环需要量虽属正常，但心输出量减少，或心输出量虽然正常，而外周循环需要量异常增加时，均可产生LCOS。低心排综合征首先应当从概念上与心功衰竭及休克相区别。心功衰竭伴有Lco，但不一定成为LCOS，除非心衰严重．另一方面有低心排综合征者不一定有心衰，例如低心容量性的LCOS就是如此，休克可以说是严重LCOS的同义词， 低心排综合征恶性循环 低心排综合征的诊断依据 低心排出量综合征原因：解剖和生理未完全纠正围术期心肌保护不良血容量不足心功能不全低氧血症心包填塞电解质紊乱张力性气胸严重心律失常 低心排出量综合征表现：BP↓HR↑LAP↑少尿四肢湿冷、花纹 心排量受以下因素影响：HR前负荷后负荷心肌收缩力低心排出量综合征 治疗：明确原因，予以纠正补足容量(前负荷)使用正性肌力药物(改善心肌收缩力)降低外周阻力(后负荷)维持适宜的心率和正常的心律低心排出量综合征 低心排治疗一、前负荷LAP：有效血容量的可靠指标正常：5~6mmHgCHD术后：8~12mmHgTOF术后：14~15mmHg 低心排治疗一、前负荷CVP：受影响因素较多无RV切开：5~10mmHg有RV切开：10~15mmHg 低心排治疗一、前负荷不同CHD对前负荷要求亦不同不足时可输：全血、血浆、晶体液(如林格液)5~10ml/kg快速点滴 低心排治疗二、后负荷心室射血所面对的阻抗，包括：⒈外周血管阻力；⒉肺血管阻力。 低心排治疗二、后负荷⒈降低外周血管阻力①硝普钠：0.1ug/kg/min起用≯8ug/kg/min②开搏通：0.5~1mg/kg/d③四肢保暖 低心排治疗二、后负荷⒉降低肺血管阻力①INO：10~15ppm②过度通气：PaCO228~30mmHg③5%NaHCO3：维持血PH7.5~7.6④镇静：吗啡15~20ug/kg/h芬太尼10~15ug/kg/h⑤PGE1、腺苷 肺高压之歌麻醉宜深不宜浅氧气宜增不宜减呼吸宜碱不宜酸不用笑气用安定PH值高防代酸芬太尼保平安尽量少用多巴胺必要时可用安力农还可使用NO和硝甘PGE也扩肺血管但要照顾体循环术后睡眠少吸痰镇痛镇静保平安 低心排治疗三、心肌收缩力术后心肌收缩力↓的因素：⒈直接损伤心肌⒉心室切开⒊过多异常肌束切除⒋长时间转流⒌不良的心肌保护⒍术后低氧、酸中毒、低钾、低钙等 低心排治疗三、心肌收缩力治疗：⒈洋地黄类药物⒉非洋地黄类正性肌力作用药物①β-R激动剂如：Dopa、Dobu、Adr②磷酸二脂酶抑制剂如：Milri、Amri 低心排治疗四、心率心排量亦依赖：⒈适宜的心率⒉规则的心律 术后心律失常 术后心律失常病因：CHD类型手术方式长时间转流心肌保护不佳手术损伤心内插管心功能不全低氧、电解质失衡药物心包填塞 术后心律失常分类：⒈心动过速窦速、SVT、JET⒉心动过缓SND、ⅡAVB、ⅢAVB⒊室性心律失常室早、室速、室颤 术后心律失常JET属SVT，但有不同。EKG特点：⒈快速心动过速，室率180~280bpm，心室率可有轻度变化，渐加速或减速⒉QRS与窦性相同⒊常伴房室分离⒋偶有窦性夺获 术后心律失常JET多发生于术后1~3天一般抗心律失常药物效果差对电复律、超速抑制起搏疗效差 术后心律失常JET治疗：⒈低温疗法(34~36℃)⒉洋地黄⒊腺苷⒋普鲁卡因酰胺首剂：5~10mg/kg+NS10ml缓推维持：30~60ug/kg/min 术后心律失常SND、ⅡAVB、ⅢAVB治疗：⒈临时起搏器(AAI、VVI、DDD)⒉激素⒊护心通⒋异丙ⅢAVB＞4W→安装永久起搏器 术后心律失常室性心律失常治疗：⒈室早洋地黄中毒？电解质失衡？药物？治疗：首选利多卡因首剂：1mg/kg维持：20~40ug/kg/min⒉室速⒊室颤 PrinciplesElectrocardiographic谢谢大家