珠江医院 蛛网膜下腔出血

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自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤、脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质、脑室出血等血液间接流入蛛网膜下腔概念第七节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH 蛛网膜下腔&脑脊液循环 ①囊状动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:病因&发病机制1.病因 ①囊状动脉瘤：可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层、中膜发育异常受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制 85%－90%的先天性囊状动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧对称)病理&病理生理1.病理动脉瘤破裂频率颈内动脉40%大脑前动脉30%大脑中动脉20%椎基底动脉10% 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池脊髓池）大量出血,颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶病理&病理生理1.病理 ①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、ICP↑引起头痛玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%－70%)，血液吸收后脑室可恢复正常病理&病理生理2.病理生理 ④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热血糖↑急性心肌缺血心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)组织胺→血管痉挛→脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征病理&病理生理2.病理生理 一般情况：动脉瘤多发病于40－60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10－40岁发病,男女发生率2:1临床表现2.发病诱因:激动用力排便3.头痛：突发异常剧烈全头痛，伴呕吐畏光项背、下肢疼痛静脉畸形破裂头痛常不严重 4.脑膜刺激征：(颈强Kernig征Brudzinski征)5.意识障碍：轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡6.局灶体征：动脉瘤后交通动脉瘤--引起动眼神经（II）麻痹颈内动脉海绵窦段动脉瘤--损伤III,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫偏身感觉障碍痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪动静脉畸形：癫痫发作伴轻偏瘫失语&视野缺损等临床表现 7.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊误诊起病较缓慢头痛脑膜刺激征不明显意识障碍脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现 8.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10－14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征迟发性血管痉挛高峰期--病后10－14d是死亡、伤残的重要原因临床表现 ③扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现 SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示 图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象首选CT确诊SAH早期敏感性高可检出90%以上的SAH 2.腰穿&CSF检查确诊SAH若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2－3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险 3.全脑血管造影明确病因DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等情况AVM供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况烟雾病等SAH病因4.TCD监测SAH后脑血管痉挛图8-14DSA示前交通动脉动脉瘤辅助检查图8-13AVM的DSA表现 高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高、血性CSF眼底玻璃体下片块状出血 SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄囊状动脉瘤：多发于40－60岁，动静脉畸形：青少年多见，常在10－40岁发病50岁－65岁多见常见病因囊状动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度灶脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样2.鉴别诊断 (2)颅内感染结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等可有头痛呕吐脑膜刺激征,①逐渐起病，有发热病史②CSF为感染表现：如结核性脑膜炎CSF糖氯↓③CT无高密度影2.鉴别诊断 一般处理住院监护,在排除或处理动脉瘤之前绝对安静卧床避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起动脉瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗(2)降低ICP (3)预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6-氨基己酸初期24g/d,3－7d,逐渐减量至8g/d,2－3w(处理动脉瘤后即停用)(4)预防血管痉挛钙通道拮抗剂防止血管痉挛尼膜同10～20mg/d,i.v.1mg/h,10－14d1.内科治疗(5)血性脑脊液引流减少迟发性血管痉挛及脑积水发生腰穿后缓慢放出血性CSF,每次10－20m1,2次/w严格掌握适应证,注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 根除病因防止复发2.手术治疗动脉瘤颈夹闭术动脉瘤腔内栓塞术级别意识水平伴随临床表现手术指征0级正常未破裂动脉瘤Ⅰ正常无或轻微头痛和颈强有Ⅱ正常中度头痛和颈强，轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有Ⅲ模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无Ⅴ昏迷有些病例有去脑强直状态无动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级与手术指证 动脉瘤腔内栓塞术→动脉瘤↓血管痉挛→↓血管痉挛解除动脉瘤消失 SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量血压增高&波动合并症及时手术治疗有关预后预后差见于:发病时意识模糊、昏迷、高龄收缩压高、出血量大大脑前A、椎-基底A大动脉瘤半数存活者遗留永久脑损害,常见认知障碍动脉瘤性SAH死亡率高约20%患者到达医院前死亡，25%死于首次出血后合并症未经外科治疗约20%死于再出血死亡多在出血后最初数日90%的颅内AVM破裂患者可恢复,再出血风险小 思考题蛛网膜下腔出血有何临床表现？蛛网膜下腔出血的并发症有哪些？如何预防？ 谢谢！