高血压合理用药最新要点及处方ppt课件

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高血压合理用药最新要点讨论及处方分析顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心 顼志敏介绍XUZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会委员中华全科医学分会常委北京高血压学会常委中美脑中风协作组药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委 高血压高血压的定义高血压在未用抗高血压药情况下，非同日三次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。高血压患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。 高血压与心脏损害高血压 高血压与脑血管损害缺血性脑血管病TIA(短暂性脑缺血发作)脑梗死脑出血全脑症状：头昏、头痛、恶心呕吐、意识障碍定位症状：偏瘫、偏身感觉障碍血管性痴呆记忆力障碍、认知功能障碍等高血压 我国高血压患病率愈来愈高百分比*(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过2.0亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8% 6.1％~8%24.7％30.2％1.6亿18.8％2004年全国营养与健康综合调查（18岁）2.9％12.2％26.6％9400万11.26％1991年全国抽样调查(>15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制率 2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月 心血管疾病的发生34.5%与高血压相关高血压相关34.5%心血管疾病死亡率呈上升趋势0153045607590105120135150198519901995200020052010(年)脑血管病冠心病标化死亡率(1/10万)《中国心血管病报告2006》心血管疾病带来的生存危机高血压“罪魁祸首” 降压本身的益处平均降低卒中发生率50%心肌梗死30%心力衰竭50%JNC7收缩压/和或舒张压达标 美国中国经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病2.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6561《中国心血管病报告2005》中国脑卒中和冠心病死亡率持续升高高血压 中国高血压人群的临床特点盐敏感高血压、低肾素高血压比例高血压波动性大、晨峰高血压明显高血压-中国卒中高发、冠心病高发 降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2009中国高血压防治指南(基层版)JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187核心指南 2009中国高血压指南（基层版）要点控制高血压是预防心血管病、脑卒中的关键措施。治疗目的:血压达标，最大限度降低心血管发病和死亡总危险根据危险分层，确定治疗方案。普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人（≥65）降至150/90mmHg以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者的血压降至130/80mmHg以下。利尿剂、β阻滞剂、ACEI、CCB、ARB及固定低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药。核心指南 1、高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证医学改善生活质量 何时开始用药(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危 亚临床靶器官损害之保护(2009,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2009,27:2121–2158 血压目标所有患者<140/90<140/90DM/肾病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg(2007/2009年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下 血压目标——低限？(ESHJune,2009)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（<120/70）----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH) 2、治疗策略（中国）几周内渐降血压至目标,更长/更短期间？（几天？）推荐长效剂，持续24小时、T/P>50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法 达标快慢：(2009,JuneESH)"In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH) 3、药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s 3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等) 保护心脑肾作用突出：(2009,octESH)Innolessthan15–20%ofhypertensivepatients,BPcontrolcannotbeachievedbyatwo-drugcombination.Whenthreedrugsarerequired,themostrationalcombinationappearstobeablockeroftherenin–angiotensinsystem,acalciumantagonist,andadiureticateffectivedoses.至少15–20%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂----JournalofHypertension2009,27:2121–2158 4-2、2007欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。 4-2、2007欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等 4-2、2007欧洲高血压指南:ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征 糖尿病高血压：(2009,OctESH)Indiabetes,combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP.Arenin–angiotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少； Beta阻滞剂：(2009,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH) Beta阻滞剂：(2009,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。 个性化选药：(2009,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH) 降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本 处方1患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。 处方1就诊查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38mm,IVS13mm,PW11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。 处方1诊断：高血压3级、高危 处方1：卡托普利（国产）25mgTid;双氢克尿噻25mgQd,1周后12.5mgQd;尼群地平（国产）10mgTid；1周后加用阿司匹林100mgQd。 1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 处方1：将尼群地平改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。 处方1：待2周后尼群地平10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mgBid,余药同前。每天治疗费用2角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70mmHg之间，无任何不适。 处方1：分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。 处方1：分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。 处方2患者男性，51岁，外企经理。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围； 处方2心脏超声示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。 处方2诊断：高血压3级、极高危 处方2阿司匹林100mg一天一次，替米沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，氨氯地平5mg一天两次,3天后：5mg一天一次 处方22周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。 处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。合用氨氯地平，强强联合，证据最多，优势协同，保护彻底（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。 氨氯地平的降压优势A24小时持久降压充分控制清晨高血压降低心脑血管事件危险B平稳降压不引起反射性交感神经兴奋性增强安全用于心衰患者 氨氯地平的药代动力学半衰期长血药浓度达峰时间（小时）血浆半衰期（小时）生物利用度（%）苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平-普通片0.5234-43-缓释片2734-43-控释片62334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620卡托普利0.5-1.5270-75依那普利4140苯那普利1.52128-37参考文献:MimsAnnual1994.产品资料:KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990 荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生 31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件 苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择应用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美国德国法国意大利日本韩国苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片IMS2007Q4MAT CCB分类、分代类别(特异性)第一代第二代第三代分子长效新活性成分和/或新剂型新活性成分二氢吡啶类(动脉>心脏)硝苯地平(心痛定)尼卡地平硝苯地平SR/GITS(拜新同)非洛地平ER(波依定)尼卡地平SR贝尼地平依拉地平美尼地平尼伐地平尼莫地平尼索地平尼索地平氨氯地平(络活喜)硫氮卓酮类(动脉=心脏)地尔硫卓(合心爽)地尔硫卓SR苯烷基胺(动脉<心脏)维拉帕米(异搏定)维拉帕米SR加洛帕米ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放Toyo-Oka,etal.BLOODPRESSURE1996;5:206-208CCB 41.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美国FDAT/P下限氨氯地平有效降低血压变异性:降压更平稳，T/P比值最高在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。质量为先 氨氯地平有效控制晨峰血压更平稳持久降压开放、交叉对照研究入选40名轻中度高血压患者，给予氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天,治疗12周应用24h血压监测评估两药降压效果FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72质量为先 44.ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-21445.NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-3苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L型钙离子通道促进内源NO释放降压保护血管内皮功能减少心血管事件降压、保护内皮成就心血管获益 名称适应症(来自中国说明书)名称适应症(来自美国说明书)高血压慢性稳定性心绞痛血管痉挛性心绞痛经血管造影证实的冠心病HypertensionChronicStableAnginaVasospasticAnginaAngiographicallyDocumentedCAD络活喜√√√√Norvasc√√√√硝苯地平控释片√√——Nifedipine√———非洛地平缓释片√√——Felodipine√———﹡﹡﹡﹡ADALAT®CCExtendedReleaseTabletsPLENDILExtendedReleaseTablets﹡﹡new络活喜适应症广泛 处方2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 处方3患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次； 处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。 处方3诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常 处方3阿司匹林100mg一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,尼群地平10mg一天2次，5天后停氨氯地平5mg一天1次,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次； 处方32周后血压平稳138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L） 处方3氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均达标。 处方3分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案：A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C：他汀类药物。 处方3分析：（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平：既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；氨氯地平起效慢，用“摆渡疗法”：长短效交叉几天两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。 处方3分析：（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。 合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。 合理用药体会（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症<130/80mmHg；若>160/100mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。 合理用药体会（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。（4）24小时血压平稳到理想水平。不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。 合理用药体会（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。 合理用药体会（7）牢记4个目标：（a）血压水平达标;（b）保护心脑肾等靶器官；（c）最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；（d）注重提高生活质量！ 合理用药体会总结（1）牢记4个目标：目标疗法（2）避免忽左忽右：危险分层治疗强度与危险程度匹配（3）掌握“三高三低三化”：高质量、高效率、高达标；低风险、低费用、低副作用；标准化、个性化、动态化。 谢谢!