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头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志2009.5 头晕的诊断流程建议建议内容一．头晕诊断流程的背景与意义二．头晕的概念及诊断三．头晕的主要病因四．头晕病因和诊断的演变五．区别前庭周围性和中枢性眩晕六．头晕的评估路径及治疗原则 头晕的诊断流程建议头晕诊断流程的背景与意义 头晕的诊断流程建议背景欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞,卜行宽,等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253. 头晕的诊断流程建议头晕的概念及诊断 头晕的诊断流程建议头晕的概念眩晕特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334 头晕的诊断流程建议头晕的诊断病史最重要结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况HistoryisKing 头晕的诊断流程建议正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕 头晕的诊断流程建议诊断：病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤） 头晕的诊断流程建议头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（＜1%），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.AmJMed,1999,107:468-478大量错误诊断的源头！ 头晕的诊断流程建议诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费 头晕的诊断流程建议头晕的主要病因 头晕的诊断流程建议了解头晕主要病因的意义了解头晕常见病因的意义才能掌握这些疾病的主要临床特征才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。例如避免VBI和颈性眩晕的滥用，减少BPPV、前庭神经元炎的漏诊。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134 头晕的诊断流程建议头晕的主要病因前庭周围性眩晕多见，病因相对集中主要是良性阵发性位置性眩晕（BPPV)、前庭神经元炎(VN)、梅尼埃病（MD）。（占周围性眩晕的大部分）前庭周围性眩晕不伴随神经系统症状和体征。耳蜗症状并非必须伴发，因此要避免单凭是否有耳蜗症状来做定位判断，否则容易造成BPPV、VN的漏诊。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97.KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160 头晕的诊断流程建议头晕的主要病因前庭中枢性眩晕少见但病因多样包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97.KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160 头晕的诊断流程建议脑血管性因素--头晕的少见病因Stroke.2006;37:2484-2487.StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartment:APopulation-BasedStudyResultsStroke/TIAwasdiagnosedin3.2%(53of1666)ofallpatientswithDS.ConclusionsTheproportionofcerebrovasculareventsinpatientspresentingwithdizziness,vertigo,orimbalanceisverylow.Isolateddizziness,vertigo,orimbalancestronglypredictsanoncerebrovascularcause. 头晕的诊断流程建议头晕的常见病因--近年流调数据BrandtT.HeadacheCurrents,Vol.3,No.1(January/February)2006pp.12–19 头晕的诊断流程建议HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewBackground虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究.Methods在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6)。用9个标准评估研究的质量.Results周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.Conclusions70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.SouthMedJ2000，93(2) 头晕的诊断流程建议病因范围（%）平均（%）前庭周围性44BPPV4-4416前庭神经元炎3-239美尼埃病0-104其他0-3012前庭中枢性11卒中0-206肿瘤0-6＜1其他0-123精神16精神障碍2-2616非前庭非精神性晕厥前0-166失衡0-154其他0-5316不明0-3714SouthMedJ2000，93(2) 头晕的诊断流程建议头晕/眩晕的主要病因-小结眩晕约占所有头晕的50%眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的4～5倍，即约80%的眩晕是“耳”的问题而不是“脑”的问题。但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，所以需要对其保持警惕。前庭周围性眩晕中，前三位的病因是BPPV（约占1/2）前庭神经元炎（约占1/4）梅尼埃病LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134 头晕的诊断流程建议头晕病因和诊断的演变 头晕的诊断流程建议头晕病因概念与诊断的演变—增加的诊断增加的诊断BPPV第一位偏头痛儿童、老人等位症，常见减少的诊断椎基底动脉供血不足无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断颈性眩晕可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致，但目前存在争议 头晕的诊断流程建议对主诉为头晕眩晕的患者常规行DIX-HALLPIKE检查以排除BPPV 头晕的诊断流程建议200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.头晕/眩晕与偏头痛特异相关 头晕的诊断流程建议头晕病因概念与诊断的演变—减少的诊断增加的诊断BPPV第一位偏头痛儿童、老人等位症，常见减少的诊断椎基底动脉供血不足无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕/眩晕为唯一表现。推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断颈性眩晕可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。目前存在争议 头晕的诊断流程建议TCDX片/CT/MRI骨质增生=颈椎病？现有VBI诊断思路--缺乏证据的理论假设血流速度快=VBI？ 头晕的诊断流程建议颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.颈椎病不是VBI的主要病因Age&Ageing,1986;15,57-59 头晕的诊断流程建议对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有5%有颅外椎动脉（ECVA）受压；其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状（眩晕9例、头晕11例、晕厥样4例、视物不清4例）,ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间，ECVA受压比率无差异(4.3%VS.7.4%)Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003;61;845-847颈椎病不是VBI的主要病因 头晕的诊断流程建议头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现,62%在病程中表现)VBI很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕)反复发作的长期的眩晕不是VBI头晕只是见于VBI,但决不能用以确诊,总必须伴随有其他脑干和小脑的表现头晕/眩晕与VBI的关系 头晕的诊断流程建议VBI的常见表现是头晕/眩晕头晕/眩晕的常见病因不是VBI头晕/眩晕与VBI的关系 头晕的诊断流程建议目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：无法证实诊断缺乏特异性实验检查方法无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。 头晕的诊断流程建议头晕病因概念与诊断的演变—小结增加的诊断BPPV第一位偏头痛儿童、老人等位症，常见减少的诊断椎基底动脉供血不足无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕/眩晕为唯一表现。推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断颈性眩晕可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。目前存在争议 头晕的诊断流程建议区别前庭周围性和中枢性眩晕 头晕的诊断流程建议半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核、小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕延髓网状结构自主神经症状恶心、出汗眩晕的症状 头晕的诊断流程建议区分前庭周围性和中枢性眩晕周围性眩晕的特点“一致性”前庭综合症Romberg阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生有潜伏期严重旋转性眼震头位活动加重症状严重自主神经症状严重者有濒死感病侧冷热反应下降 头晕的诊断流程建议中枢性眩晕的特点“不一致性”前庭综合症Romberg阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无伴随神经体征（复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调）区分前庭周围性和中枢性眩晕 头晕的诊断流程建议时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA、癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA、偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎、迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑变性区分前庭周围性和中枢性眩晕—眩晕时程 头晕的诊断流程建议周围性中枢性Sudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis频繁少见Nystagmus旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有Carvalhoetal.CTU,2004区分前庭周围性和中枢性眩晕—SPINNED 头晕的诊断流程建议区分前庭周围性和中枢性眩晕的重要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病 头晕的诊断流程建议头晕的评估路径及治疗原则 头晕的诊断流程建议不是分类不同方法按照时间：秒，分，小时，天，周/月按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状适合非专科医师头晕诊断流程 头晕的诊断流程建议眩晕其它头晕（下一页）耳科检查N盯聆/鼓膜听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpikeNBPPV+前庭神经炎-头晕评估路径完成病史采集和体检伴神经症状和体征头外伤Y发热NCT/MRICNS感染YN基底动脉偏头痛肿瘤/卒中-+CT骨折、出血颅高压迷路震荡+-Y 头晕的诊断流程建议异常生命体征头晕评估路径其它头晕（接上页）脱水/低血容量/心律失常/感染/高血压Y胸痛/胸闷/起博器/高血压等N站立头晕N用药N神经功能缺陷NEKG（必须）Y体位性低血压/氧饱和度/妊娠试验Y药物/血浓度YCT/MRI/神经系统疾病Y精神疾患/甲状腺疾病/其它N