新生儿呼吸机治疗基础ppt课件

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新生儿呼吸机治疗基础山东大学齐鲁医院儿科周冬 原则：用最低的氧浓度维持正常氧分压，新生儿PaO260－80mmHg，早产儿PaO250－70mmHg。 一、人工呼吸机通气原理建立气管与肺内压差使肺扩张和回缩来完成呼吸过程。FiO2肺泡通气量V/Q血流吸入气氧分压肺泡氧分压PaO2细胞内氧分压吸入气压力氧耗量动静脉分流Hb 适应征：频繁呼吸暂停，其他治疗效果不佳，严重呼吸困难，呼吸衰竭。严重高碳酸血症，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.25，经吸痰等处理不能缓解。严重低氧血症，PaO250mmHg以下，经吸入60－80％氧气不能改善的。中重度NRDS，超未成熟儿发生NRDS。肺出血。儿童重症哮喘，会厌炎，喉炎，格林巴利综合症，心肺大手术。 禁忌症：没有绝对禁忌症。相对禁忌症：肺大泡、气胸、皮下气肿等应用机械通气后可使病情加重的疾患。对策：高频通气。 机械通气的应用指征治疗性通气的指征：①FiO2为0.6时，PaO2<50mmHg,TcSO2<85%，CPAP治疗无效，有紫绀型心脏病除外。②PaCO2>70mmHg伴Ph<7.25③反复发作的呼吸暂停。④确诊为呼吸窘迫综合症（RDS）。 支持性通气的指征：①动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳，短时间内不能改善。②机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正。③存在脑细胞水肿，伴呼吸、循环做功明显增加。④严重全身炎症反应综合症（SIRS）使机体外周循环灌注不足，并处于多器官功能障碍综合症（MODS）早期。机械通气的应用指征 注意事项：①为了病家的安全一般不主张在一级或条件较差的二级医院开展呼吸机治疗。②应考虑胎龄、体重及病种对疾病严重程度的影响。③新生儿病情变化快，不能过分依赖血气分析结果。机械通气的应用指征 通常按照吸气与呼气切换方式分类：定压型、定容型、定流型、定时型、定时限压型。新生儿：定压，持续气流，时间切换。呼吸机类型通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者 呼吸机参数及其作用：肺通气量①潮气量(tidalvolume,VT)：足月儿6～8ml/kg，早产儿8～10ml/kg。②呼吸频率（respiratoryrate,RR）：决定分钟通气量及CO2排出量，也可以提高PaO2。新生儿：40～50次/分，婴幼儿30～40次/分，年长儿20～30次/分。③每分通气量（minutevolume,MV）：足月新生儿150～250ml/kg。 通气压力①吸气峰压（peakinspiratorypressure,PIP）：PIP>30cmH2O为高PIP，30cmH2O以下为低PIP。②平台压(plateaupressure)或停顿压(pausepressure)：一般不超过吸气时间的15％。③呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）：可增加功能残气量，稳定肺容积，有助于气体在肺内的分布。PEEP2～3cmH2O为低PEEP。PEEP4～7cmH2O为中PEEP。PEEP>8cmH2O为高PEEP。④平均气道压(meanairwaypressure,MAP)，一般在5～15cmH2O之间。呼吸机参数及其作用： 最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。 增加PEEP在P-V环上的效应虚线图为PEEP=0时P-V环,左侧图PEEP=4cmH2O时P-V环,监测参数请特别注意顺应性(Compl)和气道阻力(Raw).右侧图为PEEP增至8cmH2O,顺应性增加,阻力减低.注意与左图比较P-V环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气管,肺泡巳开放,而笫二拐点也消失说明肺无过度充气. 同一病例当PEEP增至15cmH2O时同一病例当PEEP增至15cmH2O时顺应性无进一步改善,潮气量亦未增加,而气道阻力即增至18cmH2O/L/S,P-V环结合其他参数监测是选择最佳PEEP理想工具. 判断有无Auto-PEEP的存在吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气末流速未回复到0位,说明有Auto-PEEP(PEEPi)存在.注意图中的A,B和C其呼气末流速高低不一,B呼气末流速最高,依次为A,C.在实测Auto-PEEP压力也高低不一.Auto-PEEP是是小气道在呼气过程中过早地陷闭,以致吸入的潮气量未完全呼出,使气体阻滞在肺泡内产生正压所致. 通气时间吸呼比（inspiration/expiration,I/E）：增高可提高平均气道压，使PaO2增高。常按经验设置为1：1.5～1：2。吸气时间可根据下条科学设置：①应为时间常数的3～5倍；②在定时限压型呼吸机通气时，可根据流量－时间曲线判断，若吸气末流量曲线降至零点，则表示肺泡完全充盈，吸气时间足够。呼吸机参数及其作用： 时间常数(timeconstantTc)计算公式：动态特征Cdyn×呼气阻力（Re）定义：时间常数是顺应性和阻力的乘积，是衡量气道（或呼吸机管道）中压力如何被快速传递或在肺泡中趋于平衡的一个指标。更明确地说，时间常数是来描述对气道压力陡变做出响应的压力或容量必须达到63%平衡的时间（单位为秒）。对于95%平衡来说，需要三倍时间常数，而对于99%平衡则必须有五倍时间常数。 左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至0,说明吸气时间不足,图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0吸气时间足够,在降至0后持续一短时间在VCV中是吸气后摒气时间.右侧图是PCV(均采用递减波)的吸气时间:图中(A)是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长,(注意PCV无吸气后摒气时间).(B)的吸气末流速未降至0,说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标(下述),只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加. 通气流速流量（Flow）每分钟通气量的2－3倍，4－10L/分。呼吸机参数及其作用： 吸氧浓度（FiO2）：21－100％，下降参数时先降。呼吸机参数及其作用： 常用的机械通气模式：持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)原理：有自主呼吸者，在整个呼吸周期都接受高于大气压的气体，可防止小气道及肺泡的萎陷，也可使部分萎陷的肺泡扩张，增加肺容量及功能残气量，改善通气及灌注比值，减少肺内分流。 常用的机械通气模式：持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)指征：a.RDS，肺不张，肺炎，湿肺。b.Ⅰ型呼衰：FiO240－60％，PaO2＜50－60mmHg，PaCO230－50mmHg。c.反复发作呼吸暂停。d．撤机前的过渡。 常用的机械通气模式：持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)方法：鼻塞法，气管插管法。CPAP的调节：预调压力4－6cmH2O，吸氧浓度与前相同，氧流量3－5L/分，15分钟后查血气如PaO2仍低，每次增加压力1－2cmH2O，但压力应小于10cmH2O。或增加吸氧浓度每次5－10％，使PaO2保持50－70mmHg。 常用的机械通气模式：持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)注意事项：①自主呼吸不好的患儿，体重少于1000g的患儿，严重NRDS患儿不用。②鼻塞法CPAP时，哭闹可降低效果，需镇静或给予气管插管。③压力过高会妨碍肺血回流，降低回心血量。④置胃管。 常用的机械通气模式：持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)CPAP的撤离：病情好转，先撤吸氧浓度，每次5％，至40％。再撤压力，每次1－2cmH2O，至2－3cmH2O。可撤离CPAP改为头罩吸氧，吸氧浓度调为40－50％。 双水平正压通气(BIPAP)BIPAP属于PCV所衍生的模式,即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸.左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸,而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸,在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.高压(Phigh)相当于VCV中的平台压,低压(Plow)相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti),Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te),呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow. 常用的机械通气模式：间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：也称为传统指令通气（conventionalmandatoryventilation,CMV），是最基本的通气模式。吸气相给压。适用于复苏、呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭患儿。 常用的机械通气模式：辅助控制通气（assist/control,A/C）：将辅助通气与控制通气结合在一起，当患儿有自主呼吸时按辅助模式通气（A），患儿自主呼吸可触发呼吸机送气，呼吸机按照预设的参数提供辅助通气；若患儿无自主呼吸或自主呼吸较弱无力触发呼吸机送气，或自主呼吸频率低于预设频率呼吸机则按照预设通气频率控制通气（C）。8101214ACA 常用的机械通气模式：间歇指令通气(intermittentmandatoryventilation,IMV)，呼吸机以预设的参数对患儿进行正压通气，通气间期允许患儿自主呼吸，易发生人机对抗；同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)，呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求提供预设的正压通气，可避免人机对抗，需要较慢的通气频率和相对短的吸气时间，并需要设置患儿自主呼吸触发水平。 常用的机械通气模式：压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）由患儿吸气信号引发的，以预设压力帮助患儿吸气的辅助通气模式。患儿吸气相一开始，即可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预设的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25％时，呼吸机停止送气，患儿开始呼气。可单独使用也可和其他通气模式联合使用。 常用的机械通气模式：压力调节容量控制通气（pressureregulatedvolumecontrolventilation,PRVCV）:容量保证（VG）适应性压力通气（APV）容量保障压力支持（VAPS） 压力限定容量控制通气(PRVC)的波形PRVC时笫一次吸气的压力为5cmH2O,在吸气过程中自动测定胸-肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力,第二次吸气压力即为上一次计算值的75%,以此类推直至第五次吸气时巳能达到预设潮气量,若实际潮气量与预设潮气量有增加或减少,则吸气压力相应相反地减少或增加.而压力的增加或减少事实上即是流速的增加或减少所致. 上机步骤掌握适应症，禁忌症。确定通气方式，选择呼吸机模式，设定参数，设置报警限，温湿化，设置触发灵敏度。 上机步骤上机前先评价：①患儿的呼吸情况；②上机要解决的问题；③呼吸机是否具有此项功能；④如何避免呼吸机并发症；⑤使用呼吸机的结局。 上机步骤呼吸机的参数调节：呼吸机参数的初调预调参数无肺内疾患肺不张，RDS，肺出血呼吸道梗阻，MAS，肺炎PIP10-1520-2520-25PEEP2-34-60-3RR20-2530-4035-45Ti0.5-0.60.5-0.750.5-0.6FiO20.21-0.40.6-0.80.6-0.8I:E1:1-1:1.51:1-1:1.51:1.5-1:2 上机步骤呼吸机参数的调节根据血气调整参数血气变化措施PaCO2PaO2↑↓PIP↑RR↑FiO2↑Flow↑↑＝RR↑TE≥0.55＝↑FiO2↓＝/↓↓FiO2↑PEEP↑↓↑若PaO2＜100→→→PIP↓若PaO2＞100→→→FiO2↓或PIP↓↓＝RR↓若PIP＜18，RR＜5改CPAP，提高FiO2 允许性高碳酸血症：新生儿机械通气时，PaCO250－60mmHg，pH＞7.25可减少肺损伤，患儿可耐受，无副作用。 镇静：必要时可使用肌松剂，PIP＞30cmH2O，仍不能改善，可能为人机对抗。芬太尼2－5μg/Kg·h潘龙0.05-0.1mg/Kg·iv.2-3h可重复。 撤机：指征:①病情稳定，自主呼吸好，呼吸功能改善。②FiO2≤40％，PIP≤20，血气正常。③呼吸道分泌物不多，咳嗽有力，可耐受吸痰。④胸片示肺部原发病好转，NRDS患儿通气3天以上。 撤机步骤：①撤机过渡时间，IPPV转为SIMV，下调RR，吸气时间0.5-1秒。②根据血气逐渐下调参数。③当FiO2＜40％，RR10，PIP＜15，PEEP＜3时可再过渡为CPAP。④CPAP时FiO2＜40％，压力＜3cmH2O，可撤机。⑤拔管前4小时静注地塞米松0.5-1mg/Kg。前15分钟应用阿托品0.01mg/Kg,iv.，以减少呼吸道分泌物。拔管后三天内可给予肾上腺素或地塞米松超声雾化，每日2－3次。⑥拔管时应充分拍背吸痰。在患儿最大吸气时将气管插管拔出。⑦改为头罩吸氧，24－48小时，吸痰q2h，喷喉q2h。⑧拔管后半小时查血气，拍胸片（注意肺不张），观察6h试喂养。 机械通气的监护与呼吸道管理监护：①记录，P,R,T,Bp,q2h;24h尿量、出入量，呼吸机参数，每班记录插管体外长度。②呼吸机工作状态，保持呼吸机管道通畅。③定期查血气。④定期拍胸片。⑤持续SpO2,ETCO2的监测。 机械通气的监护与呼吸道管理呼吸道管理，无菌操作，处理病人前后坚持洗手。①吸痰：翻身拍背吸痰q2h,双人操作，吸痰管使用严格消毒的一次性用品。正确判断吸痰时机，吸痰管外径是插管的2/3-1/2,压力：足月儿150mmHg，早产儿100mmHg。动作轻柔，每次吸引时间少于10秒钟。②口腔护理：可选用生理盐水，3％双氧水，3％硼酸水洗涤口腔，有鹅口疮者可选用2％碳酸氢钠溶液或0.5％酮康唑溶液涂口腔。③眼睛护理：氯霉素眼水滴眼，每日2－3次。④喂养：常规置胃管，可有利于排出胃内气体，避免腹胀影响膈肌运动，便于观察有无上消化道出血，还有利于胃内注入药物及流质饮食。但胃管喂养量不益过多不足者胃肠道外补充，胃管每周更换一次。⑤气道湿化：吸入气体35-37℃，湿度为60－70％。气管内滴入生理盐水。 呼吸机使用中出现不易纠正的低氧血症机械或技术故障，检查管道，调节参数；呼吸道严重病发症，导管堵塞，胸腔积液，气胸，心衰，高热，惊厥。呼吸道严重炎症，肺泡弥散度下降；由于缺氧酸中毒致肺血管痉挛，通气/血流比值失调；肺动脉高压致心脏水平右向左分流；循环不良，Bp下降，肺血流下降。 机械通气临床常见故障的原因及处理方法 压力报警通气压力监测（阻塞报警、脱机报警）（1）高压报警（阻塞警报）：设定于气道峰压（Pmax）上5cmH2O，避免通气压过高。（2）低压报警（脱离警报）：在PEEP以上5cmH2O，避免通气压减低。通气压突然升高的原因有肺外和肺内原因。肺外原因包括呼吸系统管道扭曲、气管导管扭曲、气管导管或气切内套管的内表面阻塞（如分泌物）、气囊（疝）脱垂。肺内原因有支气管痉挛、粘液栓形成、气胸－张力性气胸、肌松剂的应用减量时、对抗呼吸。通气压突然减少原因有人机脱离、通气系统漏气、气囊放气、功能障碍。 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警原因1.停电；2.电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法重新接通电源,更换保险丝。 呼吸机机的气源报警一、原因：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和磨损。处理方法：更换空气压缩机。 呼吸机的气源报警二、原因：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，未打开。处理方法：正确连接并接通电源。 呼吸机的气源报警三、原因：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接　不紧或脱开，管道打折或受压。处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。 呼吸机的气源报警四、原因：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。 呼吸机的气源报警五、原因：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。 氧浓度报警原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气－氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。 每分钟呼气量低限报警一、原因：漏气－－从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管插管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。处理方法：将气管插管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。 每分钟呼气量低限报警二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。 每分钟呼气量低限报警三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。处理方法：将报警限度设置至合适的位置。 分钟通气量高限报警一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，呼吸机的触发度过高。处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。 二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每　分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo900C等。处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意－－平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。 三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。 四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。处理方法：合理设置报警限度。 五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo900C）.处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。 呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限①自主呼吸增强;②报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理