2014.感染性疾病的孕期诊断及处理ppt课件

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感染性疾病的孕期诊断及处理1 TORCH”一词最早是由美国埃默里大学(EmoryUniversity)的免疫学家AndreNahmia20世纪60年代提出的,专指发生在孕期的各种微生物感染。TORCH最初专指4种微生物的宫内感染,即“TO”指弓形虫(Toxoplasmosis),“R”指风疹病毒(Rubella),“C”指巨细胞病毒(Cytomegalovirus),“H”指疱疹病毒(Herpessimplexvirus)。后来有学者将“TO”肢解成“T”和“O”,“O”代表其他病原体(Others),包括乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒、带状疱疹病毒及微小病毒B19等。2 病原体感染孕妇后可经胎盘感染胎儿，也可在分娩时和分娩后不久感染新生儿，前者称宫内感染或先天性感染，而后者称围产期感染,两者都可造成新生儿感染或发病，严重时出现后遗症甚至死亡。但两种感染对新生儿的致病程度、致病率和疾病谱不同3 TORCH筛查结果的解读急性感染时人体感染病原体后一般在３~１０天内产生特异性ＩｇＭ抗体，２~３周达到高峰后下降，多数在感染后２~３月消失，少数可持续６个月。特异性ＩｇＧ抗体常在产生特异性ＩｇＭ后１周出现，然后逐渐升高６~８周达到高峰，病原体清除之后，抗体滴度下降，可持续数年至数十年甚至终身因此特异性ＩｇＭ阳性可提示近期感染即原发感染，特异性ＩｇＧ阳性既可以是近期感染，也可以是既往感染或远期６个月前的感染4 5 特异性ＩｇＭ产生后与出现特异性ＩｇＧ的间隔仅一周左右，而不是特异性ＩｇＭ消失后才出现特异性ＩｇＧ，因此临床上很少出现单纯特异性ＩｇＭ阳性而ＩｇＧ阴性6 如果病原体可引起慢性感染或长期潜伏感染，当机体免疫力下降时，病原体可再次复制活跃，即再激活感染或者感染新的同种病原体即再感染，此时除原有的特异性ＩｇＧ持续阳性外，特异性ＩｇＭ也可再呈阳性。因此对慢性或潜伏性感染的病原体，特异性ＩｇＭ阳性，只能提示活动性感染不能区分原发感染还是继发感染7 特异性ＩｇＧ产生过程中近期感染产生的ＩｇＧ抗体成熟度低，体现抗体成熟度的亲合力指数（avidityindex，ＡＩ）也低，一般＜３０％。而远期感染的ＩｇＧ抗体成熟度高，ＡＩ＞５０％，如果ＡＩ介于３０％~５０％之间，需要进行随访。因此通过检测特异性ＩｇＧ的ＡＩ可区分近期感染与再激活感染或再感染8 临床上一般用酶联免疫吸附法ＥＬＩＳＡ检测ＴｏＲＣＨ特异性抗体，ＥＬＩＳＡ检测特异性ＩｇＧ时敏感性高、特异性强。检测特异性ＩｇＭ时特异性相对较差，尤其是某些病原体如弓形虫容易出现ＩｇＭ假阳性，有报道，即使在美国，弓形体ＩｇＭ的假阳性率也可高达75%9 10 弓形虫人体感染弓形虫后的抗体应答符合抗体应答的一般规律。世界各地孕妇弓形虫ＩｇＧ抗体阳性率差异较大６％~７５％。我国尚无以孕妇人群为基础的研究数据。有报道：到医院筛查的非高危孕妇弓形虫ＩｇＧ阳性率１％-２％，ＩｇＭ阳性率０.1％-１％，高危孕妇ＩｇＧ和ＩｇＭ阳性率均可达４０％，但这些报道没有排除假阳性。11 弓形虫ＩｇＭ检测存在较高的假阳性，仅仅根据一次或多次弓形虫ＩｇＭ阳性结果不能诊断弓形虫感染，还需要检测弓形虫ＩｇＧ抗体。如果弓形虫ＩｇＭ阳性而ＩｇＧ阴性，除感染初期外，多数为假阳性可在间隔２~３周复查弓形虫ＩｇＧ，仍阴性的可以排除弓形虫感染12 因此开展弓形虫血清学筛查，必须同时检测弓形虫ＩｇＭ和ＩｇＧ，其检测结果的诊断意义见表幻灯片10如果弓形虫ＩｇＭ和ＩｇＧ均阳性，需检测弓形虫ＩｇＧ抗体的ＡＩ，以明确是孕前感染还是孕期感染或者是孕期再激活感染13 根据我国弓形虫ＩｇＧ阳性率较低的情况，对无接触猫狗等动物、饮食卫生和生活环境良好的孕妇无需常规筛查弓形虫抗体，对接触猫狗等高危孕妇，有必要同时检测弓形虫ＩｇＭ和ＩｇＧ，因早中晚孕期均可感染，且晚孕期感染更可能引起胎儿感染，因此需多次筛查14 如果ＩｇＧ抗体从阴性转为阳性，可确诊原发感染。确诊弓形虫感染后必须进一步进行其他检查如超声，并进行药物治疗。新生儿出生后可检测脐带血或外周血弓形虫ＩｇＭ，明确有无感染，必要时给予治疗15 风疹病毒风疹病毒经呼吸道传播，常为急性感染。特异性抗体的产生过程符合抗体应答的一般规律。早孕期原发感染风疹病毒８０％以上感染胎儿，引起胎儿心血管畸形、失明等先天性风疹综合征，既往感染者在早孕期再感染风疹病毒，１％~５％左右影响胎儿。因此对早孕期出现发热、上呼吸道感染症状及皮疹的孕妇，应进行风疹血清学检测16 我国育龄期妇女风疹ＩｇＧ抗体阳性率达８０％~９０％绝大多数具有免疫力，早孕期无症状者无需常规筛查，孕２0周后的感染一般不引起胎儿畸形，因此，也无需血清学检测风疹血清学检测需同时检测风疹ＩｇＭ和ＩｇＧ抗体，如果风疹ＩｇＭ阳性，通常ＩｇＧ抗体也阳性，此时可通过检测风疹ＩｇＧ的AI，AI＜３０％为原发感染。17 风疹ＩｇＭ抗体假阳性较少，无免疫功能低下的健康成人风疹ＩｇＭ持续阳性＞６个月，假阳性可能大，如果孕前检测风疹ＩｇＧ抗体阴性，或低滴度阳性，可在孕前３个月接种风疹减毒活疫苗，效果良好接种后３个月内最好避孕18 单纯疱疹病毒ＨＳＶ多通过直接接触传播，通常为慢性潜伏性感染。我国有超过９０％的育龄妇女存在１型ＨＳＶ感染，２型感染率５％~２５％。１型和２型ＨＳＶ均可引起胎儿感染，但２型多见孕期原发感染ＨＳＶ尤其是晚孕期可发生胎儿宫内感染，表现为宫内生长受限，出生时即存在小头畸形、疱疹等，大部分将出现后遗症19 分娩时新生儿可发生接触感染，常在出生后１~４周，皮肤黏膜出现疱疹、眼部症状等，严重时可出现中枢神经系统感染或全身播撒性感染孕妇ＨＳＶ原发感染罕见，无需常规ＨＳＶ血清学筛查有多个性伴侣或合并其他性病的孕妇，或者会阴或生殖道出现灼热感、疼痛、疱疹等症状者，必须检测ＨＳＶＩｇＭ和ＩｇＧ抗体，结果判断见表。幻灯片1020 如果均阳性为活动性感染，如果ＩｇＭ抗体阳性而ＩｇＧ抗体阴性多数为假阳性，间隔２~３周复查：如果ＨＳＶＩｇＧ仍阴性，可排除诊断如果ＨＳＶＩｇＧ转为阳性可明确是原发感染21 巨细胞病毒感染ＣＭＶＣＭＶ与ＨＳＶ同属于疱疹病毒科，通过接触或消化道传播。多为慢性、潜伏性感染。先天性ＣＭＶ感染是引起新生儿出生缺陷的常见原因孕期ＣＭＶ活动性感染包括原发感染、再激活感染和再感染，均可感染胎儿。22 原发感染尤其在早孕期３０％~４０％可发生宫内感染，后遗症多见，而再激活感染和再感染约１％发生宫内感染，后遗症少见因此孕期诊断活动性ＣＭＶ感染后必须区分是原发感染和再激活或再感染23 我国育龄期妇女ＣＭＶＩｇＧ阳性率高达９０％~９８％，孕期发生原发感染的几率并不高，因此对饮食卫生和生活环境较好的孕妇无需常规ＣＭＶ抗体筛查。对孕期有长期低热、乏力、头疼等孕妇或超声筛查胎儿结构提示异常者，需进行ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ检测，检测结果的判读见表幻灯片1024 对ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ同时阳性者需进一步检测ＣＭＶ-ＩｇＧ的ＡＩ，以明确是原发感染还是再激活或再感染ＣＭＶ。原发感染的诊断依据为ＣＭＶＩｇＧ由阴性转为阳性，或者ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ同时阳性，而且ＣＭＶＩｇＧ的ＡＩ＜３０％25 对孕期确定为原发ＣＭＶ感染者，可以在确诊后６~８周或孕２０~２２周，行羊水穿刺进行病毒培养和或巢式ＰＣＲ检测，以确定有无宫内感染。此时羊水中病毒量高，检测阳性率高，如果病毒培养和ＰＣＲ均阴性，基本可排除宫内感染，如果一项阳性或均阳性都可诊断为宫内感染。巢式ＰＣＲ检测阳性时再使用荧光定量ＰＣＲ检测有助于判断预后如果羊水中ＣＭＶ-ＤＮＡ水平低于检测下限５００~１０００拷贝/ｍｌ，胎儿发病的可能性较小26 原发感染孕妇的新生儿可采脐带血或在２周龄前采外周血检测ＣＭＶＩｇＭ，阳性可诊断宫内感染；也可在２周龄前取外周血或尿液，ＰＣＲ检测ＣＭＶ-ＤＮＡ，阳性也可诊断宫内感染单纯ＣＭＶＩｇＧ阳性时，由于母体抗体的存在无诊断价值，２周龄后检测结果阳性无法区分是宫内感染还是出生后感染27 胎儿宫内感染ＣＭＶ时，约１０％~１５％出生时即有临床表现，如黄疸、肝脾肿大、小头畸形、肌张力减退、嗜睡等，预后差。出生时无临床表现的宫内感染者，１０％~１５％在发育过程中将出现听力发育障碍等相关表现。因此对母亲孕期确定活动性ＣＭＶ感染，即使出生时无明显临床表现者，需在１、３、６和１２月龄进行体格检查和血清学检测，然后最好每年体格检查一次至５~６岁28 对弓形虫和ＣＭＶ如果特异性ＩｇＭ和ＩｇＧ均阳性还需进一步检测ＩｇＧ的ＡＩ，以明确是否是原发感染对孕期确定弓形体和ＨＳＶ感染的孕妇必须治疗，并明确新生儿有无感染，必要时给新生儿进行治疗。对所有确定孕期ＴｏＲＣＨ活动性感染孕妇的新生儿最好定期随访29 ＴｏＲＣＨ筛查的意义尽管孕期ＴｏＲＣＨ感染是引起胎儿畸形的重要原因，我国目前许多医院也开展ＴｏＲＣＨ血清学筛查，但由于检测试剂缺乏有效质控，医务人员对检测结果评判存在误区，而且缺乏对ＴｏＲＣＨ阳性孕妇的妊娠结局的随访。因此，当前的国内的现状是,TORCH筛查不仅未发挥出应有的预防疾病的作用,反倒成了医者和患者共同的一块心病。30 目前，对存在ＴｏＲＣＨ感染可能的高危孕妇，无需进行针对所有４种病原体的血清学检测，应该根据具体情况在不同孕期选择针对某种病原体的筛查，必须同时检测特异性ＩｇＭ和ＩｇＧ，而不仅仅是检测ＩｇＭ31 实际上,国外很少开展普遍意义上的孕期人群TORCH筛查,筛查大多局限于特殊人群,如胎儿超声异常者或发生发育受限者，这样更有针对性,筛查的价值更高。如何消除国内的TORCH筛查误区,如何避免TORCH筛查对医患双方造成的压力甚至伤害,是当前妇产科学界需要迫切考虑和解决的难题32 33谢谢！