放射诊疗建设项目卫生审查申请书

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1、放射诊疗建设项目卫生审查申请书项目名称:申请单位（公章）:申请日期:年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称负责人联系人申请单位经济性质单位地址电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积建筑面积项目类别设计单位建筑规模总投资(万元)建设用途预评价单位申报材料编号　材料名称□1、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》；□2、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；□3、大型医用设备配置批复文件复印件(仅限甲、乙类大型医

2、用设备)；□4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料)；□5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书；□6、放射卫生技术服务机构资质证书副本(复印件)。卫生设施：申请单位公章年月日主管部门意见（公章）年月日受理部门意见受理意见：受理时间：年月日卫生监督员签名：备注:如无上级主管部门，出具书面情况说明。申请书示范文本：文本1NoY01放射诊疗建设项目卫生审查申请表（示范文本

3、）项目名称:数字减影血管造影X线机（DSA）机房改建申请单位:南宁市XXXXXX医院申请日期:二〇二一年六月十九日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填写说明1本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。1填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。2“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。3在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。4本申请书一式一份。5申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相

4、同，使用A4纸（80克纸质）打印，不要自行更改。项目名称及编号X线机机房改建负责人XXX联系人XXX申请单位XXXXXX医院经济性质国有事业单位地址XX市XX路X号电话及邮编XXXXXXXXX530000工程地址XX医院放射科二楼工程起止时间2010年6月10日至2011年8月30日占地面积-------建筑面积100平方米项目类别改建设计单位南宁市XX设计院建筑规模小型总投资(万元)8．5万建设用途放射诊疗预评价单位XX市疾病预防控制中心申报材料　　编号材料名称　　　□1、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》；

5、□2、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；□3、大型医用设备配置批复文件复印件(仅限甲、乙类大型医用设备)；□4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料)；□5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书；□6、放射卫生技术服务机构资质证书副本(复印件)。　　　　　　　　　　卫生设施：

6、我院于2010年获自治区卫生厅大型医用设备配置许可批文。拟于今年下半年购入一台数字减影血管造影X线机（DSA）。机房（改建）放射防护设施如下：1、机房(扫描室)使用面积：36m2（6m×6m）。位于XX2、机房屏蔽防护：(1)墙壁四周：340mm红砖＋15mm硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图）；(2)地板、天花板：为浇注钢筋混凝土(12cm)＋贴瓷砖(5cm)；(3)机房大门：采用XXX厂生产的不锈钢射线防护推拉门，防护面积1800mm×2250mm，防护厚度为3mm铅当量；机房通道门：采用XXX厂生产的不

7、锈钢射线防护平开门，防护面积900×2000mm，防护厚度为3mm铅当量；(4)观察窗：采用防护铅玻璃,面积2000×1200mm，厚20mm，防护厚度为3mm铅当量。3、机房通风：在机房大门对侧墙壁3米安装1台抽风机排风，排出有害气体。4、扫描室内安装悬吊铅玻璃屏封（600×400mm）及移动铅屏封（1800×900mm）各一个，防护厚度为2mm铅当量；床边三折铅挡板1150×80mmg一块，防护厚度为0.5mm铅当量；5、机房与操作室的电缆走向：按45度斜角方向布置进出。6、机房门外设“当心电离辐射”警示标

8、志，安装醒目的工作状态指示灯，灯箱上设警示语句。7、建筑物的选址、环境情况、设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、透视图）见附件。申请单位公章xxxx年xx月xx日主管部门意见同意报市卫生计生委审查。（公章）xxxx年xx月xx日收到申请书日期年月日卫生监督员备注: