特困户摸底调查表

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1、XX镇特困户摸底调查表填报单位：填报时间：年月日户主姓名：详细地址联系电话婚姻状况：身份证号码共同居住人口数家庭属性（单选）1.扶贫户2.低保户3.五保户4.城镇三无计划生育户（单选）1是2否是否参加新型农村养老保险/城镇居民养老保险（单选）1是2否是否参加新农合/居民医保（单选）1是2否贫困原因：1.因灾2.因病3.因残4.因学5.缺技术6.缺劳力7.缺资金8其它家庭情况序号姓名性别与户主关系民族是否在校生文化程度身体健康状况劳动力状况是否低保人口工作情况收入情况（元）/月收入性质备注1本人2345678住房情况人均住房面积（平方米）

2、是否有独立卫生间房屋结构（单选）1.砖瓦结构2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和石棉瓦房3.石墙平房4.砖混结构5.其他建房时间（年份）房屋性质：1、自建房2、自购房3、亲属产权4、租住5、单位产权房6、其他生产条件耕地面积（亩）主要作物：1、粮食2、经济作物3、其他4、其他林地面积（亩）主要种植：1、低产林2、果林3、高产树木4、其他生活条件燃料类型：1、煤炭2、柴草3、沼气液化气（天然气）5、其他饮水情况：1、自来水2、井水3、江河湖海水4、塘水5、其他是否通电（单选）：1、是2、否生活用品：1、电话/手机2、电视3、洗衣机4、冰箱5、自

3、行车6、摩托车7、其他距最近公路距离（米）家庭全部现金收入人均纯收入（元）/月工资收入家庭经营现金收入其他收入（抚恤、低保等）家庭负担上年得到项目扶持补贴资金和捐赠物资折款（元）受扶持情况扶持项目内容及资金：是否有帮扶单位：1、有2、无如果有，帮扶单位名称：是否有帮扶人：1、有2、无如果有，帮扶人姓名及单位职务：需求情况其他XX镇社会事务办公室制表联系电话