广州市女职工安康互助保障计划问卷调查表资料

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1、广州市女职工安康互助保障计划问卷调查表感谢您的参与，请在选中空格内打“√”。如有必要，您可将此表用信封封存后上交，您的个人资料我们会为您保密。1、您的患病情况是：原发性乳腺癌□原发性卵巢癌□原发性宫体癌□原发性宫颈癌□2、您的文化程度：初中及以下□高中□中专□大专□本科及以上□3、您的居住地是：越秀区□荔湾区□海珠区□天河区□白云区□黄埔区□花都区□番禺区□南沙区□萝岗区□从化市□增城市□4、您住所的周边环境是（可多选）：马路旁□化工厂□噪音工厂　市场□公园□学校□医院□停车场□其他□5、您的职业

2、岗位属于：普通职工□后勤人员□科室人员□单位中层□管理高层□文教研人员□其它□6、您曾在以下哪种环境中工作过？（可多选）辐射□有害气体□粉尘□有毒物体□重体力□高温□冷冻□都没有□7、患病前您注重锻炼身体吗？从来没有□偶然□经常□没时间锻炼□8、患病前您认为自己体重如何？适中□偏重□过重□偏瘦□过瘦□9、您的饮食有规律吗？一日2餐□一日3餐□一日4餐及以上□没有规律□说不清□10、您的饮食喜好是（可多选）：清淡□香口煎炸□辛辣□甜食□口味偏咸□少吃蔬果□　11、患病前您每天吃多少水果和蔬菜？很少吃

3、□50～100克□110～300克□310～500克□500克以上□不确定□12、患病前您是不是常常以快餐充饥？是□偶尔□不是□13、您是否有饮酒的习惯？有点酗酒□偶尔小酌，仅一小杯□滴酒不沾□14、您是否抽烟？经常□偶尔□否□15、患病前您的工作状态是（可多选）：工作压力大□常更换工作单位□常更换岗位□常加班加点□二班或三班倒□习惯熬夜工作□正常、一般性工作□清闲、无聊□其它□16、患病前您是否感到工作、生活上的压力让您心情总是不愉快？大多数时间□一星期有2～3次□几乎没有□17、您晚上睡觉的时

4、间是？22：00时以前□22：01时—23：00时□23：01时—00：00时□00：00时以后□18、您平均的睡眠时间是多少？4小时及以下□5～7小时□8小时□9小时及以上□19、患病前您对身体做过体检吗？没有□两年一次□一年一次□一年两次及以上□20、您的家族中是否有人患过乳腺癌、卵巢癌、宫体癌或宫颈癌？是，是近亲□是，是旁系亲属□否□21、您是否服用过雌激素类药物（含避孕药）？经常服用□偶尔服用□没有服用□22、您开始有性行为的年龄是？18岁及以下□19～20岁□21～25岁□26岁及以上□

5、没有□23、您的生育情况是？未育□已育□曾孕未育□24、您的哺乳情况是：没有哺乳过□哺乳5个月及以下□哺乳6～12个月□哺乳一年及以上□25、您是否有过流产经历？没有□1次□2～3次□4次及以上□26、您是否会对乳房进行自查？不会□不规律，偶尔想起来才检查一次□每个月例假结束后进行一次□27、您是否佩戴胸罩？否□每天佩戴不超过8小时□每天佩戴8～16小时□每天连睡觉也穿着胸罩□28、您的胸罩类型是？使用有钢托的胸罩□使用无钢托的胸罩□29、您是否患有妇科疾病？是，但已治愈□是，久治不愈□没有□30

6、、您有多少个性伴侣？1个□2～3个□4个及以上□31、您的性伴侣是否注意性交前的清洁卫生？是□否□32、您是如何发现您患病的？单位妇检□自去妇检□就诊其他病时□自检发现□33、您现在的身体状况是？正常工作□　半休□　全休□　退休□康复□治疗中□病情反复□　　失业□