住院患者姓名等个人信息更改申请书

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1、住院患者姓名等个人信息更改申请书入院时自报信息申请更改信息近期二寸登记照片入院时间住院号身份证号码（有效证件号）入院时自报信息的经过、申请更正的内容及更正的原因：更改申请人证明：保证上述内容以及提供证件真实，并愿意承担因此引起的一切法律责任。申请更改人签字（住院患者）：（右手食指印）：年月日病区证明：该证件上的同志于年月日入住我院病区，住院号为：。本院管床医生核对后签名：________________该病区护士长核对后签名：________________年月日备注：1、此仅证明该证件上的同志系我院住院患者；2、信息的真实性、主体是否正确，请费用报销

2、单位或有关机构自行审核；3、此申请仅作更改出院结账发票用，原始病历不进行变更；4、18岁以上住院患者须提供本人身份证，18岁以下患者提供户口证明。5．本申请一式二份，一份由医院存档，一份交患者保存。院财务处审核：（盖章处）：年月日身份证（有效证件）复印件粘贴处：