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时间:2018-01-09
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1、附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问卷表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(A)(卫生行政部门用)重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(B)(业务单位用)附件2患者
2、个案管理记录手册附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4省(自治区、直辖市)重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表1附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您
3、的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:1.曾经住精神病院,目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)4.经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。有没有5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。有没有8.过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么
4、事情都不做,甚至整天躺在床上。有没有10.自杀,或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释:1.本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。2表1-2重性精神疾病线索调查登记表省(区、市)市(州)区(县)街道(乡、镇)社区(村、居委会)村编姓名性年单位及职业
5、家庭详细地址和电话户主与户符合“线索诊断精神科执诊断复核精神科执号别龄姓名主关调查问卷”业医师签业医师签系第几条名及日期名及日期注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后,报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的,在“诊断”一栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”一栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”一栏中填写“排除”;签名。3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称:填表人:电话:日期:
6、年月日诊断机构名称:主管人员:电话:日期:年月日诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期:年月日3表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名:性别:出生年月(公历):年月日现住址:省市(州)区(县)街道(乡、镇)村号住院诊断:住院病案号:医院名称:省(自治区、直辖市)知情同意书签字人姓名:与患者关系:患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址:省联系电话:本人同意下列事项:①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复,同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。②授权
7、医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。
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