附件1重性精神疾病管理治疗工作用表(共享)

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1、附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人,家小的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您冋答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，冇没冇人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，H前在家。有没有2.因精神界常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说白己能够和神仙或者看不见的人说话、白己本事特别人，等等）4.

2、经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。有没有5.经常白言H语H笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，冥至赤身露体。有没有7.疑心特别人，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等筹）。有没有&过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。冇没冇9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。冇没冇10.自杀，或者自残。冇没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。冇没冇注释：1.木问题清单用于精神疾病线索调杳，由基

3、层医疗机构的精防医生或经过培训的调杏员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调杳提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人冋答有人符合任何一条屮任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。表1-2重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）社区（村、居委会）村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话八1姓名9八主关系符合“线索调杳问卷”第儿条诊断诊断复核精神科执

4、业更师签名及FI期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师対确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；対不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的,在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3.不能确定诊断的，谙上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：日期：年—月—日诊断机构名称：主管人员

5、：电话：日期：年—月—日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：岀生年月（公历）：年月H现住址：—省（区、市）—市（地、州）—区（县）街道（乡、镇）村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：—省（区、市）—市（地、州）—区（县）街道（乡、镇）村号联系电话：本人同意下列事项：①为了冇利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在尿住地的精防机构登记加

6、入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务屮心和社区卫生服务站（或者乡缜卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②授权医院将患者的棊木情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务屮心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患者登记加入垂性精神疾病管理治疗网络，

7、其个人信息以及冇关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有-信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。签字人（签名）：签字时间：年月H（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性别1男2女出生日期年刀日家庭电话名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2

8、少数民族初次发病时间1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁既往主耍症状物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他发病后对家庭1轻度滋事次2肇事次3肇祸次社会的影响4自伤次5自杀未遂次既往治门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗疗情况住院曾住精神专科医院次（含此次住院）病案号门诊：住院：住院诊断诊断确诊日期药物1：用法：每日（刀）次每次剂量mg住院用药约物2：用法：每LI（刀）次每次剂量mg药物3：用法：每H