中原大学校友证申请书

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1、中原大學校友證申請書o新辦o遺失、毀損重辦o換卡(需附舊卡)姓名學號請貼彩色照片一張照片背面註明學號及姓名身分證字號出生日期民國年月日畢業系/所畢業年民國年E-mail聯絡地址□□□□□電話：傳真：戶籍/永久地址□□□□□電話：傳真：服務機構職稱公司地址□□□□□電話：傳真：取件方式□自取□掛號寄件地址：行動電話校友證申辦注意事項及個人資料使用說明：1.限中原大學畢業校友申辦，終生有效，憑證可享校內停車、運動與圖書資源、推廣課程、招待所住宿等優惠措施，並可申請使用無線網路，詳情請參閱校友服務中心網頁公告。2.

2、請詳填本申請書，至維澈樓1F出納組櫃台完成繳費後，洽校友服務中心辦理。委託申辦者請另備委託書與申請人身分證正反面影本。通訊申辦者完成劃撥繳費後，將申請表、照片、身分證正反面影本及劃撥收據郵寄至校友服務中心。3.申辦費用：新辦（98年1月後畢業者可免費申辦）、遺失/毀損重辦者手續費為新台幣300元，換卡者150元。4.校友服務中心聯絡電話：03-2651507，地址：320中壢市中北路200號中原大學校友服務中心。5.個人資料之蒐集與使用，以作為校刊寄送、校友證製發、校友資料更新及相關活動訊息傳遞之用，並採取安

3、全妥適之保護措施與銷毀程序，非經申請人同意或法律規定外，不揭露於第三者或散佈，且不作為商業用途。本人同意依照「中原大學校友證使用管理辦法」之規定辦理及使用校友證，並同意提供個人資料作為校刊寄送、校友證製發、校友資料更新及校友相關活動訊息傳遞之用。申請人簽名：日期：民國年月日收件審核繳費/製卡校友證簽收資料處理歸檔o核對身分證資料/身分證影本o照片背面註明學號系級/照片電子檔收件確認o委託書o郵寄申請登錄o學校收據編號：o卡片內碼：製卡人：o郵寄申請者電話通知oExcel建檔(Lib)o資料庫更新15P006-

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