中原大学运证申请表.doc

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1、中原大學運動證申請表初次及奇數學年度申請：□申請表＋健康管理檔案□繳費收據（本校出納組）□體檢表影本（相關規定請看須知）□照片一吋兩張（背面寫姓名及單位）□可證明身分文件之影本（非學生）□眷屬請附戶口名簿影本編號：姓名：相　　片身份證字號：生日：電話：申請日期：年月日類別身　份　別收費標準全年（8/1~隔年7/31）下半年（2/1~7/31）遺失補證□游泳池校內□學生850450200□專兼任教職員工及退休人員本人1,050550□專任教職員工之配偶及其直系親屬□退休人員之配偶校外□校友1,050550□教育學程-學校（每校二張）2,0001,000□推

2、廣班在學學員及教師、教育學程學生200/月(在學期間)；手續費100□一般人士-平日全年半年一季10,0005,5003,000□一般人士-校友之配偶及其直系親屬7,0003,8502,100□一般人士-暑期3,000(使用期限7/1-9/15)□晨泳會員之配偶及其直系親屬-暑期3,000(使用期限7/1-9/15)□網球中心（免體檢）校內□學生0050□專兼任教職員工及退休人員本人300150□專任教職員工之配偶及其直系親屬600300□退休人員之配偶校外□校友1,000500□一般人士-平日4,0002,000□一般人士-校友之配偶及其直系親屬2,8

3、001,400□體適能中心□學生250150□校友□專任教職員工或退休人員之配偶及其直系親屬□專兼任教職員工及退休人員本人00※凡專任教職員工及退休人員之配偶或直系親屬，皆須註明關係人。關係人姓名：關係：單位：分機：健康管理檔案此檔案目的在幫助您了解自身的健康狀況，且對您的運動安全及健康促進具有非常重要的意義與價值，另外，對於本校體育相關設施的管理有莫大的幫助，衷心的期盼您儘量詳細的填寫，謝謝合作。中原大學體育室敬上以下健康情形調查表，請在每一題下選取適合的選項打”4”(可複選)1.心血管疾病：如高血壓、心臟病等□沒有□曾經患有□現在患有□現在患有□直系

4、家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有)2.腦部疾病：如中風、腦震盪等□沒有□曾經患有□現在患有□現在患有□直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有)3.呼吸疾病：如氣喘等□沒有□曾經患有□現在患有□現在患有□直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有)4.內臟疾病：如肝炎、胃病等□沒有□曾經患有□現在患有□現在患有□直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有)5.代謝性疾病：痛風、糖尿病等□沒有□曾經患有□現在患有□現在患有□直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有)6.運動功能疾病：如關節炎、運動傷害□沒有

5、□曾經患有□現在患有□現在患有□直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有)7.(此題請務必回答)是否有醫生囑咐不能運動的狀況?□是□否。若答”是”請簡述之╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴。【請您重新檢查一次確定無誤後，簽名：】年月日