职业卫生技术务机构资质延期申请表

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1、职业卫生技术服务机构资质延期申请表       申请单位：（公章） 法定代表人： 填表日期：4填写说明1．本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的机构填写后报安全生产监督管理部门。2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。5．呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件；（2）申请单位简介；（3）法人资格证明材料（复印件）及固定资产评估证明材料；（4）现行职

2、业卫生技术服务质量管理文件；（5）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单、社保购买记录、培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；（6）证明具有相应业务能力的文件、资料、自评报告；（7）职业卫生技术服务总结报告。6．本申请表一式二份。4 单位名称 单位性质 注册地址 法定代表人 联系人 联系电话 传真 通讯地址邮政编码资质证书编号  资质等级 有效期至年月日 提交资料：□1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件；□2.申请单位简介；□3.法人资格证明材料（复印件）及固定资产评估证明材料；□4.现行职业卫生技术服务质量管理

3、文件；□5.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单、社保购买记录、培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；□6.证明具有相应业务能力的文件、资料、自评报告；□7.职业卫生技术服务总结报告；□8.其他。申请单位法定代表人：（签字） 年月日申请单位：（公章） 年月日4职业卫生技术服务机构承诺声明本机构自愿申请职业卫生技术服务乙级资质，并做如下承诺：一、认真遵守《职业病防治法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》等有关法律法规及规章制度，依法从事职业卫生技术服务活动。二、本机构及所有从业人员均符合

4、国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了乙级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展业务，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门的监督管理，在广东省安全生产专业服务机构协会的号召领导下，积极开展行业自律建设，对出具的报告承担法律责任。法定代表人：（签名）（机构盖章）年月日4