职业卫生技术服务机构资质申请表

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1、职业卫生技术服务机构资质申请表       申请单位：晋城市职业安全卫生监测检验中心（公章）法定代表人:史建刚填表日期：2010年11月16号 山西省卫生厅制7填表说明1、填写时,文字要简练,不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印一式三份。2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。4、检测项目清单：按国家卫生标准所列各类职业病危害因素填写，并在附页“检测项目清单”中拟申请项目旁打“√”。5、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法定代表人签署的申请表；（2）申请单位简介；（3

2、）法人资格证明材料(复印件)；（4）职业卫生技术服务质量管理体系文件；（5）主要技术人员名单；（6）实验室有关资料；（7）相关仪器设备清单；（8）曾经完成的相关工作总结报告等。以上申请资料均为一式三份。 7 职业卫生技术服务机构资质审定申请表单位名你晋城市职业安全卫生检测检验中心单位性质国有地址晋城市城区泰欣街656号电话（传真）0356-2031307邮政编码048000电子邮件www.zywsjc@163.com法定代表人史建刚职务主任联系人王宏亮职务副主任电话13503569194申请职业卫生技术服务项目及资质等级（一）建设项目职业病危害评

3、价1、职业病危害评价（乙A级√、乙B级□）2、放射线和放射性同位素放射卫生防护评价（乙A级□、乙B级□）（二）职业病危害因素检测与评价1、职业病危害因素检测与评价√2、放射线和放射性同位素卫生防护检测与评价□申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位（公章）年月日  7 职业卫生技术服务机构主要技术人员基本情况一览表序号姓名性别年龄学历职称所学专业职务岗位证书编号及颁证时间1史建刚男44研究生高级法学主任0580-2006.10.202陈高社男50大专高级行政管理质量负责人0592-2006.10.203田保库男46本科高级工程地质技术负责人（兼评价科长）05

4、85-2006.10.204窦军男37大专中级会计电算化检测评价员（兼质量科科员）0584-2007.6.15宋艳青女33大专中级经营管理检验室主任（兼内审员）0588-2007.6.16李莉女37大专技术员文秘与办公自动化检验员1046-2009.12.317刘素青女39大专技术员会计电算化质量科科员（设备管理员）0587-2006.10.208李芳女32大专技术员农村医疗办公室科员（兼内审员）0591-2007.6.19王君保男27大专技术员师范教育评价科副科长0583-2007.6.110田亮亮男26大专技术员化学工艺检测科科长0792-2007.6.1

5、11裴超鹏女27大专技术员师范教育设备管理员0793-2009.12.3112杨淑娟女27大专技术员技术员师范教育检验员0582-2007.6.1713王哲男23高中技术员—检验员1000-2009.4.1514孙国锋男21本科技术员化学工艺检测评价员1044-2009.12.3115张尧男21本科技术员化学工艺检测评价员1045-2009.12.3116司卿熹男27本科技术员临床医学检测评价员1047-2009.12.3117郝清萍女36大专中级货币银行学质量科科长1048-2009.12.3118严敏芳女37本科助理工程师精细化工检验员1160-2010.

6、7.2019杨艳琴女43本科高级预防医学评价技术负责人0105-2006.04.3020崔培林男43本科中级矿山机电检验员0580-2006.10.2021郭旭娟女47本科中级预防医学评价检测员0295-2006.04.3022韩青艳女36专科初级医药评价检测员0527-2006.04.3023李安昌男49本科高级公共卫生评价检测员0268-2006.04.3024郭金祥男47本科中级预防医学评价检测员114-2003.12.267检测项目清单7序号检测项目序号检测项目一化学有害因素32四氯乙烯√1镉及其化合物√33甲醇√2钙及其化合物√34糠醇√3铬及其化合

7、物√35苯酚、甲酚√4铜及其化合物√36甲醛√5铅及其化合物√37糠醛√6镁及其化合物√38苯胺√7锰及其化合物√39硝基苯√8汞及其化合物√40吡啶√9镍及其化合物√41四氢呋喃√10钾及其化合物√42总粉尘浓度√11钠及其化合物√43呼吸性粉尘浓度√12锡及其化合物√44粉尘分散度√13锌及其化合物√45游离二氧化硅含量√14一氧化碳√二物理因素15二氧化碳√46气温√16一氧化氮、二氧化氮√47气湿√17氨√48气压√18砷及其化合物√49风速√19二氧化硫√50热辐射强度√20三氧化硫及硫酸√51高温√21硫化氢√52振动√22二硫化碳√53噪声√23

8、氯化氢及盐酸√54超高频辐射√24溶剂