中山市游艺娱乐所设立申请表

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1、中山市游艺娱乐场所设立申请表□法人企业□非法人企业□中外合资、合作企业基本情况申请人（单位名称）住所注册资本（万元）经济类型使用面积（㎡）游艺设备数量（台）联系电话法定代表人姓名电话移动电话身份证号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元）出资比例%%%%联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。法定代表人/主要负责人（签章）：年月日移动电话电话/传真注：一、申请人指拟设立场所核

2、准名称。二、住所指拟设立场所地址。三、法人企业填写法定代表人栏，非法人企业填写主要负责人栏。四、签章栏须法定代表人/主要负责人在受理时当面签署。申请人提交的申请材料列表□法人企业□非法人企业□中外合资、合作企业序号项目提交情况备注1娱乐场所设立申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构及章程4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明5中山市娱乐场所守法经营声明文书（由受理部门提供标准样本）6房地产权属证书7租赁合同或者租赁意向书（租赁场地经营）8经营场所地理位置图9场所内部结构及机型机种摆放位置平面图10《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》11环境保护行政部门

3、出具的批准文件12游戏游艺设施设备情况登记表13游艺娱乐场所奖品备案目录14申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件15其他补充材料注：本表由申请人填写。