重庆市再生育审批表（模板）

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1、重庆市再生育审批表（模板）XX区县XX乡镇（街道）〔XXXX〕XXXX号女方姓名何XXX民族X族身份证号码500106XXXXXXXXXX户籍地XXXXX现居住地或单位X区县X乡镇（街道）X号婚姻状况初婚□再婚□子女情况姓名：陈一孩次：1联系电话：姓名：陈二孩次：2姓名：陈三孩次:3男方姓名陈XXXX民族X族身份证号码500106XXXXXXXXXXXX户籍地XXXXX现居住地或单位X区县X乡镇（街道）X号婚姻状况初婚□再婚□子女情况姓名：陈一孩次：1联系电话：XXXXXXX姓名：陈二孩次：2姓名：陈三孩次：3申请理由xxxxxxxxxx申请人声明：本人保证以上所述婚姻

2、、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏，如有不实或者遗漏，导致错误发放《重庆市再生育服务证》，愿意按有关规定接受处理。申请人双方签名并手印：年月日村（社区）意见同意报送。审查人签名：审查单位（印章）：XX区县XX乡镇街道XX村（社区）年月日公示时间年月日至年月日公示地点乡镇、街道审核意见经初审，申请人符合《重庆市人口与计划生育条例》第二十一条第XX款第XX项规定，同意报XX区县（自治县）卫生计生委审批。审核人签名：审核单位：XX区县XX乡镇街道（印章）年月日区县卫生计生委审批意见经审查，申请人符合《重庆市人口与计划生育条例》第二十一条第XX款第XX项规定，同意向其发放《再

3、生育服务证》。审查人签名：审查单位：XX区县卫生和计划生育委员会（印章）年月日备注：（一）申请再生育的，应当提供申请人身份证、户籍证明、结婚证、婚育证明材料，女方一寸免冠近照2张，以子女病残为由申请再生育的，应提供市或者区县（自治县）卫生计生委组织的病残儿医学鉴定结论，鉴定结论符合再生育条件。（二）申请人具体婚育居住等情况应填写具体规范，对有两次及以上的婚育史的，应当将每次婚育情况均应填写明确。重庆市再生育审批表区县乡镇（街道）号女方姓名民族身份证号码户籍地现居住地或单位婚姻状况初婚□再婚□子女情况姓名：孩次：联系电话：姓名：孩次：姓名：孩次:男方姓名民族身份证号码户籍

4、地现居住地或单位婚姻状况初婚□再婚□子女情况姓名：孩次：联系电话：姓名：孩次：姓名：孩次:申请理由申请人声明：本人保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏，如有不实或者遗漏，导致错误发放《重庆市再生育服务证》，愿意按有关规定接受处理。申请人双方签名并手印：年月日村（社区）意见同意报送。审查人签名：审查单位（印章）：XX区县XX乡镇街道XX村（社区）年月日公示时间年月日至年月日公示地点乡镇、街道审核意见经初审，申请人符合《重庆市人口与计划生育条例》第二十一条第XX款第XX项规定，同意报XX区县（自治县）卫生计生委审批。审核人签名：审核单位：XX区县XX乡镇街道

5、（印章）年月日区县卫生计生委审批意见经审查，申请人符合《重庆市人口与计划生育条例》第二十一条第XX款第XX项规定，同意向其发放《再生育服务证》。审查人签名：审查单位：XX区县卫生和计划生育委员会（印章）年月日备注：（一）申请再生育的，应当提供申请人身份证、户籍证明、结婚证、婚育证明材料，女方一寸免冠近照2张，以子女病残为由申请再生育的，应提供市或者区县（自治县）卫生计生委组织的病残儿医学鉴定结论，鉴定结论符合再生育条件。（二）申请人具体婚育居住等情况应填写具体规范，对有两次及以上的婚育史的，应当将每次婚育情况均应填写明确。