结直肠癌穿孔的外科治疗（附40例报告）

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1、结直肠癌穿孔的外科治疗（附40例报告）作者：王钧1a，郑九星1a，徐小萍1a，王丰玲1b，张光辉1b，陈道达2作者单位：湖北省宜昌市三峡大学医院a.普外科；b.第三临床医院443002；武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科，湖北武汉430030【摘要】　　目的探讨结肠癌和直肠癌并发肠穿孔的外科治疗方法及分析。方法分析40例结肠癌和直肠癌并发肠穿孔的外科治疗资料。结果本组40例中，16例行1期切除吻合术，其中4例发生吻合口漏。16例行1期病灶切除吻合术，近端肠段外置双管造瘘术。6例切除肿瘤所在肠段，近端行端式结

2、肠造口术，远端封闭（Haitman）术。4例行单纯造瘘术。手术后并发症的发生率为50%（20/40），围手术期的死亡率为20%（8/40）。结论重视对结肠癌和直肠癌并发肠穿孔的认识，选择合适的手术方式，做好围手术期的治疗是减少并发症、提高治疗效果的重要措施。【关键词】结直肠肿瘤肠穿孔外科手术治疗结果　　下腹部结、直肠癌并发肠穿孔在临床上较为常见，多为年老、体弱，肿瘤已进入晚期的患者，一旦穿孔可引起严重的腹膜炎，死亡率相当高。1994年5月～2006年5月，我院收治结、直肠癌肠穿孔40例，现就其诊治处理作一分析。　　1临床

3、资料　　1.1一般资料本组40例，男26例，女14例，年龄38～79岁，平均67岁。肿瘤原发部位：直肠部12例（腹膜返折下8例，腹膜返折上4例），乙状结肠癌16例，降结肠癌8例，横结肠癌1例，升结肠3例。穿孔至住院时间：12例穿孔时间＜8h，20例穿孔时间8～24h，8例穿孔时间＞24h。穿孔部位：直肠10例（均为腹膜返折上穿孔），乙状结肠18例，降结肠5例，横结肠5例，升结肠5例；其中肿瘤部位穿孔20例，接近梗部位的穿孔16例，远离梗阻部位的穿孔4例。穿孔后呈弥漫性腹膜炎者32例，8例呈局限性腹膜炎和局部脓肿。　　1.

4、2手术方法全组16例行1期切除吻合术，主要是结肠癌，同时穿孔时间短，且腹腔污染轻，全身情况好的患者，其中4例发生吻合口漏；16例行1期病灶切除吻合，近端肠段行双管造口术；5例起初肿瘤所在肠段，行Harhmann术；3例行单纯造口术。　　1.3治疗结果全组手术后死亡8例，手术死亡率20%。其中6例术前有中毒性休克，2例为术后发生吻合口漏者。术后20例出现并发症；伤口感染16例，其中8例合并伤口裂开，4例合并肺部感染，2例合并肠痰；另4例仅发生肺部感染。术后并发症发生率为50%（20/40）。　　2讨论　　2.1发病情况及病

5、因结、直肠癌穿孔发病率占结、直肠癌总数的3%～8%［1］。结、直肠癌并发穿孔的肿瘤原发灶和穿孔部位均以左半结肠特别是乙状结肠为主。其原因：（1）肿瘤坏死穿孔，由于肿瘤表面有溃疡，致出血、继发感染形成坏死，肿瘤从黏膜向深层侵入，溃烂全层肠壁即发生穿孔。（2）结、直肠癌并发急性完全性肠梗阻，由于育瓣的原因，与肿瘤之间形成累死闭襟性肠梗阻，如不能尽快解除梗阻，久之可造成结肠近端肠段极度扩张，导致肠壁缺血坏死、穿孔。而左半结肠的血运差，管腔较窄，易梗阻，所以穿孔以左半结肠居多。　2.2诊断和术前准备结、直肠癌梗阻并穿孔可形成严重

6、的大肠杆菌腹膜炎，导致全身感染中毒、水电解质紊乱、休克而死亡。如能在造成坏死、穿孔前解除梗阻，则能降低死亡率。本组手术死亡率20%，有报道达10%～56%［2］。而在结、直肠癌未穿孔前行手术治疗的患者死亡率为12%～17%［3］。可见及时诊治结、直肠癌引起的患者多起病较慢，症状和体征不典型，术前误诊率较高，但详细询问病史，辅以必要检查，可发现大多数患者有结、直肠癌肿瘤的症状、肠梗阻的表现，膈下游离气体、行腹腔穿刺抽出粪性腹水、肛检可扪及肿物，这些均可帮助及早做出诊断。结、直肠癌穿孔多伴弥漫性腹膜炎，中毒性休克发生率较高。

7、术前应积极纠正休克及水电解质紊乱、酸碱失衡、补液、输血及应用大剂量广谱抗生素，可使患者迅速改善身体情况，提高手术耐受力［4］。　　2.3选择正确的术式尽早清除腹腔内的污染源和阻止其继续进入腹腔是防止休克发生和发展的关键。因左半结肠血运差、肠腔小，并发梗阻时远近端肠管差异很大，吻合后一旦发生吻合口漏，死亡率高达25%～40%［5］。但治疗结、直肠癌目前为最有效的方法是切除病灶，要是患者情况许可，肿瘤可以切除，应争取一期切除，因这类患者多为晚期，二期切除的可能性很小，而一期切除的手术切除率高，远期存活率也较高。Umpleby

8、等［6］指出该类患者一期手术与分期手术5年生存率分别为48%与18%。我们对全身情况好、无中毒性休克、穿孔时间短（＜48h）、右半结肠癌、腹腔污染相对较轻的患者行肿瘤切除后一期吻合，不做预防性肠造瘘，患者多可顺利回复。对于穿孔时间较长（8～24h）、腹腔内污染较重的患者可行切除后肠管端端吻合，并作预防性近端肠造瘘术。