结直肠癌外科治疗规范

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1、结直肠癌外科治疗规范卫生部2010年版一、结肠癌的外科治疗结肠癌的基本治疗流程术前评价临床决策手术治疗辅助治疗（一）术前评价影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT…病理学评价肿瘤标志物其它检查（二）临床决策无远处转移的结肠癌可切除，有梗阻一期切除+区域淋巴结清扫一期切除+改道+区域淋巴结清扫术后辅助治疗支架或改道二期切除+区域淋巴结清扫可切除，无梗阻根治性切除+区域淋巴结清扫局部不可切除或无法耐受手术多学科讨论转化治疗或综合治疗（三）手术治疗总体原则全面探查，由远及近建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除

2、推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管推荐手术遵循无瘤原则：推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送

3、病理检查局部进展期结肠癌的手术治疗相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除（四）手术方式右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术全结肠切除术RL手术应处理的血管右半结肠切除术适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤手术范围:末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结

4、清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结右半结肠切除示意图结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系左半结肠切除术适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤手术范围：血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结根据肿瘤位置可适当调整切除范围脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾横结肠切除术适应症：横结肠中段肿瘤手术范围：血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部需充分游离升结肠和降结肠手术范围及吻合示意图全结肠切除术适应症：家族性腺瘤性息肉病溃

5、疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围：全部结肠及直肠、肛管（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻术后恢复快，平均住院日缩短伤口并发症减少切口更美观腹腔镜手术的优势腹腔镜手术的不足手术时间延长视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难中转开腹依赖医生经验学习曲线长费用增加1%Trochar转移结肠癌的腹腔镜手术治疗行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：①由有经验的外科医师实施手术；②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；③无严重影响手术的腹腔粘连；④无局部进展期或晚期病变的表现；⑤无急性肠梗阻

6、或穿孔的表现；⑥保证能进行全腹腔的探查腹腔镜体位Trochar放置示意图镜下结构的解剖与分离肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露腹腔镜与开腹手术的比较肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS二、直肠癌的外科治疗（一）直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应（二）直肠癌的外科治疗早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：（1）侵犯肠周径＜30％；（2）肿瘤大小＜3cm；（3）切

7、缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据经肛门内镜显微手术（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗必须争取根治性手术切

8、除在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除TMEAB（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论（3）尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术[短程放疗后1-2周