最新腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)PPT教学课件.ppt

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1、腹水原因其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等肝硬化>肿瘤>结核>其他一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddlesign）。B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。二、原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感

2、，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。第二部分：腹水的实验室分类渗出性、漏出性外观：乳糜性、血性、化脓性、浆液性、胆汁性血管内外液体交换（平衡）1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压；2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压；3.淋巴回流分类一：“渗出液”和“漏出液”漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液鉴别要点鉴别要

3、点漏出液渗出液原因非炎症所致(门脉高压、心源性)炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量<25g/l>30g/l葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常<100*106/l常》500*106/l细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌渗出液漏出液总蛋白质含量>25g/L<25g/L80年代前腹水分类的概念From:Natha

4、nM.Bass.inSleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEdition,1998,W.BSaunders.方法一：渗出液的Light标准1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6，3.胸腔积液LDH>200U/LA、Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。B、腹水总蛋白量区分渗、

5、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%~76%。C、腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因是其易受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力。血清-腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）方法二SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG【校正公式】腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白以SAAG11.1g/L认为存在门脉压

6、梯度<11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%1.SAAG的理论基础Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P〈0.

7、0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。2.SAAG对腹水的分类以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水低梯度腹水肝硬化腹膜转移癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）胆汁性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征Budd-Chiari综合征手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝SAAG的临床

8、应用1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG<11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62~93%，特异性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l3.诊断结核性腹膜炎：SAAG<11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。