苏州市特种设备作业人员审核发证申请表

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1、附件5-1：苏州市特种设备作业人员审核发证申请表工种：日期：姓名性别身份证号照片所在单位联系电话单位地址手机文化程度本工种工龄邮编考核成绩理论成绩：实考成绩：本人委托培训单位同志办理审核发证申请及领证手续。申请人签字：体格检查表内科心眼科视力左肺右血压辨色力神经医生签字：腹部耳科听力左其他右医生签字：医生签字：有无其他疾病如癫痫病、精神病医院体检意见（医院盖章）日期：胸透一般不作胸透，医生认为需要时进行注：申请者必须年满18周岁，具有相应的文化程度和实践经验。培训考核项目参考（不需打印）：一、特种设备作业人员考核项目及相关要求考

2、核项目可申领等级学历要求实践要求压力容器操作工（非气瓶充装）C（1类）、B（2类）、A（3类）初中三个月以上锅炉操作工Ⅲ类、Ⅳ类:P≤1.6MPa蒸汽锅炉；Q≤7MW热水锅炉；有机热载体炉初中三个月以上锅炉水处理工初级初中三个月以上压力容器管道电焊工承压焊工、结构焊工初中能按工艺独立操作厂机操作工（电瓶叉车、内燃机叉车、装载机挖掘机）司机初中三个月以上起重操作工（桥式（单、双梁）门座式自行式塔式）司机、司索、指挥初中三个月以上电梯操作工司机初中三个月以上特种设备管理人员锅炉、压力容器、厂机、起重安全管理人员高中三年以上下有样表此

3、照片将用于证件，请用少量胶水粘贴,不掉落即可。（照片为未使用过的一寸证件照）苏州市特种设备作业人员审核发证申请表工种：燃煤蒸汽Ⅲ类司炉日期：姓名张三性别男身份证号521**********所在单位张家港**公司联系电话58*****单位地址*************手机131********文化程度初中本工种工龄8个月邮编215613考核成绩理论成绩：（不填）实考成绩：（不填）本人委托培训单位**同志办理审核发证申请及领证手续。申请人签字：张三体格检查表内科心眼科视力左肺右血压辨色力神经医生签字：腹部耳科听力左其他右医生签字：1

4、、由有资质正规卫生单位填写；2、可以提供近期体检结论复印件代替。医生签字：有无其他疾病如癫痫病、精神病医院体检意见（医院盖章）日期：胸透一般不作胸透，医生认为需要时进行注：申请者必须年满18周岁，具有相应的文化程度贴反面中间位置