最新急性心肌梗死(教学)课件ppt.ppt

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1、急性心肌梗死(教学)案例一患者李××，女，38岁，因“咽部疼痛3小时”收耳鼻喉科住院，经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v1-3导联ST段弓背向上抬高……案例二患者刘××，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等处理无好转，追问病史，患者既往无长期咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导联ST弓背向上抬高……1、坏死部位⑴左冠脉前降支闭塞：梗塞区在

2、左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。⑵右冠脉闭塞：梗塞区在左心室膈面、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。坏死部位⑶左冠脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧壁、膈面和左心房，可累及房室结。⑷左冠脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗塞。2、病理变化冠脉闭塞20－30分钟，心肌即可有少数坏死；冠脉闭塞1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。冠脉闭塞1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化；冠脉闭塞6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。四、临床表现（一）梗塞先兆乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁。原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休

3、息或硝酸甘油不能缓解等。（二）症状1、胸骨后疼痛2、低血压和休克3、心律失常4、心力衰竭1、胸骨后疼痛（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。（2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方。（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。（4）持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能缓解。少数病人可无胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。2、低血压和休克主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）

4、；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。3、心律失常75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。4.心力衰竭呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，胸片可表现为急性肺水肿，后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、肝大、水肿等。Killip分级法Ⅰ级：无心力衰竭征象。Ⅱ级：有左心衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%。Ⅲ级：出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%。Ⅳ级：出现心源性休克。（三）体征1、心脏无特异性体征。2、血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。3、心力衰竭、休克体征。

5、五、辅助检查(一)心电图1、特征性改变2、动态性改变1、特征性改变（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置（4）心内膜下心肌梗死无病理性Q波。②无病理性Q波，也无ST段改变，仅有T波导置改变。①无病理性Q波，普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波导置。2、动态性改变（ST段抬高型）3、判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位。如何定位及定范围？1.前间壁2.前壁3.下壁4.广泛前壁5.高侧壁（二）实验室检查1、血清酶肌酸磷酸激酶（CK）6－10小时开始升高，12小时达高峰。

6、3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小时内升高，16－24小时达高峰，3－4日恢复正常。更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）乳酸脱氢酶2、血心肌坏死标记物肌红蛋白（MB）2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续24－48小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT）起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。六、诊断及鉴别诊断（一）诊断：典型的临床表现

7、:持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油不缓解；特征性心电图改变；血清酶、血心肌坏死标记物的升高；年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应进行心电图、血清酶、血心肌坏死标记物的测定，明确是否有急性心肌梗死的存在。（二）鉴别诊断1、心绞痛2、急性非特异性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症5、主动脉夹层七、并发症（一）乳头肌功能失调或断裂（二）心脏破裂（三）栓塞（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后综合征缺血性胸痛病人评价初始的18导联ECGST抬高或新发LBBB(图1)ST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓

8、禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声aspirin150~300mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导