2014版禽流感诊治指南.ppt

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1、长沙市第三医院人感染H7N9禽流感诊疗方案朱应群概述人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。概述正粘病毒科甲型流感病毒属基因组为分节段单股负链RNA依据外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，分为16个H亚型和9个N亚型禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。PB2PB1HANPNAMPNSPAH7N3H

2、5N1H9N2H7N7H7N2H7N9可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。概述禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。概述流行病学传染源在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目

3、前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。高危人群在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。传播途径发病机制和病理H7N9禽流感病毒较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。临床表现潜伏期:一般为3～4天。流感样症状：

4、如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症：病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎(T≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。实验室检查甲型流感病毒抗原筛查：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液

5、、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。实验室检查核酸检测：对可疑患者呼吸道标本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。病毒抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒动态检测双份血清：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。胸部影像学检查H7N9发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布

6、广泛。预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素包括高龄、合并基础疾病以及存在肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、妊娠等临床情况等。老年和肺部有基础疾病的患者，例如肺气肿、肺间质纤维化等疾病，由于肺脏储备能力差，预后较一般人群差。诊断流行病学接触史临床表现实验室检查结果可作出人感染H7N9禽流感的诊断。诊断流行病学史：发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。诊断标准疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道

7、分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50%；呼吸困难，呼吸频率>24次/分；严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）易发展为重症的危险因素包括：年龄>60岁合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；发病后持续高热（T>39℃）3

8、天及3天以上；淋巴细胞计数持续降低；CRP、LDH及CK持续增高；胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患